基于CAS理论的城市新发传染病应急响应机制研究*

史卢少博 ，姚卫光，夏怡，刘梦灵，王冬

(南方医科大学卫生管理学院 广东广州 510515)

随着社会经济发展，人口流动日益频繁，城市化加剧，社会所面临的公共卫生风险升级。各类突发传染病频发，如SARS、H1N1流感、H7N9流感以及此次在武汉特大城市暴发的新冠肺炎疫情等给国民健康和经济发展造成严重威胁，对我国城市的公共卫生应急管理体系带来严峻挑战。城市是人员、资源高度聚集的空间场所，人口基数大、密度高、流动性强，所面临的未知传染病风险空前复杂，建立现代化、系统化、精细化的城市新发传染病公共卫生应急响应体系愈发重要。本文基于复杂适应系统理论(CAS理论)，探索建立城市新发传染病应急响应模型，为城市公共卫生应急管理能力建设提出理论参考。

1 CAS理论在城市新发传染病公共卫生应急响应模型构建中的适用性

CAS理论起源于生物学领域，后经过不断发展演变成为多个理论分支，其中在1994年美国圣菲研究所霍兰教授提出的CAS理论在经济学、社会学、管理学等领域得到了广泛应用[2-3]。CAS理论认为复杂适应系统是由系统主体按照一定模式进行非线性的相互作用而组成的动态系统，其具备多样性、非线性、流、聚集四个基本特征，核心思想是主体适应性造就了系统复杂性，即系统主体通过与环境和其他主体的相互作用、相互影响，持续调整改变自身结构和行为，最终使系统适应环境和其他主体，实现长效发展[3-5]。

1.1 城市新发传染病公共卫生应急响应体系具备多样性的特征

新发传染病疫情发生环境复杂、流行特征多变、产生因素广泛，因而城市新发传染病应急响应主体、结构、手段必须具备多样化特征，以更有效治理新发传染病疫情。具体而言，在主体上，城市新发传染病应急响应需要政府部门、卫生健康机构、企业、媒体、社会组织、社区、居民等多元主体。在结构上，城市要建立起非常态的医疗救治体系、疾病预防控制体系、城市应急物资保障体系、科技攻关体系等多个结构单元。在手段上，城市需综合利用法律约束、行政管理、专业防治等多手段综合施策，保证城市应急决策科学合理、高效实施。

1.2 城市新发传染病公共卫生应急响应体系具备非线性的特征

CAS理论认为，非线性是复杂性的根源，主体之间的作用关系大多是非线性的，即系统的功能并非是各个主体发挥的作用简单线性相加汇总[6-7]。城市新发传染病应急响应系统的非线性特征具体表现在即使提高某个主体效率，并不一定能够带来整个系统效率的提高，甚至可能会带来降低的消极效果。如仅提高城市医疗机构医疗救治能力，而不从传染病源头上重视新发传染病疫情的预防，反而会降低城市公共卫生应急响应效率。

1.3 城市新发传染病公共卫生应急响应体系具备流的特征

CAS理论指出复杂适应系统中主体需要通过一定的渠道进行能量、资源等方面的相互交流。在面对新发传染病疫情时，政策流、信息流、资金流、物资流等交叉作用、协同运行是城市应急响应机制良性运转的重要保障，这些流的流通渠道是否通畅和流动速度均对城市应急响应能力会有较大影响[8]。

1.4 城市新发传染病公共卫生应急响应体系具备聚集的特征

突发事件的不可预知性和非常态性，造成社会系统各主体在应急管理中难以按照各自日常职责开展有效行动，不得不通过非制度化的多主体参与，以应急网络结构的形式开展多主体高度协同化的应急管理活动[9]。因此政府部门、卫生健康机构、企业、媒体、社会组织、社区、居民等城市新发传染病应急响应主体需共同参与城市公共卫生应急响应，主体之间通过公共卫生应急理念、政策、体制机制等粘合成聚集体，实现新发传染病疫情的协同应对。

2 城市新发传染病应急响应模型构建

如图1所示，基于CAS特征分析，借鉴相关研究框架[7]，本文提出包括协调、处理、保障、演进机制等四个基本要素的城市新发传染病应急响应模型，从多主体协同、运行处理、应急保障、优化演变等四个方面来阐释城市新发传染病应急响应体系运行机理。

图1 城市新发传染病应急响应模型

2.1 城市新发传染病应急响应系统协调机制

协调机制强调城市新发传染病应急响应需要临时性的、非常规的多主体协调配合。由于新发传染病的高专业性和高危害性，需要在城市卫生健康机构的专业指导下政府部门、企业、媒体、社会组织和社区的分工协作，促使政府、市场、社会、公众四方形成合力应对新发传染病疫情。其具体过程包括专业防治、多部门防治以及社会防治三个层面，如图2所示。

图2 城市新发传染病应急响应系统协调机制

专业防治环节，在城市卫生健康行政部门的统筹下，通过城市疾病预防控制机构与医疗机构的紧密协调联动与信息共享，实现新发传染病疫情防、控、治的有机结合；在多部门防治环节，自SARS以来，我国政府大多以建立应急指挥部的形式开展多部门疫情防控综合协调工作，即在政府部门主导、卫生健康机构专业指导下，各部门履行既定应急职能，如交通部门依法进行人口流动管控、公安部门履行社会维稳责任、宣传部门推进意识形态与健康教育工作等。另外，各部门还通过资源的共享、整合与分配加强联动配合，如为提升收治能力，卫生健康部门与城市建设、工商、民政、环保、工信等部门合作，规划改造公共设施，推进病床、病房扩充工作[10]；在社会防治环节，基层社区、企业、社会组织、公众共同构成社会防治共同体，基层社区动员公众主动积极参与疫情防控，物流配送、后勤保障等相关城市企业参与维持城市社会系统正常运转，城市社会组织吸纳社会资源缓解公共防疫资源不足，这些都是社会防治环节的关键组成部分。此外，作为政府与城市居民之间的信息沟通桥梁，媒体发挥着对城市政府机构及相关部门的舆论监督和对公众社会心理行为的舆论引导作用。

2.2 城市新发传染病应急响应系统处理机制

处理机制反应着城市新发传染病应急响应体系总体运行能力。如图3所示，城市新发传染病应急响应处理机制，至少包含监测预警机制、风险决策机制、应急处置机制、医疗救治机制、信息管理机制、科技支撑机制、舆情控制机制等具体环节。

图3 城市新发传染病应急响应系统处理机制

其中，监测预警机制触发是城市应急响应起点，城市区域范围内，医疗机构、各类学校、药店、社区、交通枢纽等人口聚集的公共场所是需要特别关注的疾病监测哨点。应急风险决策需要城市政府层面反应迅速，包括建立多部门协作的应急指挥体系、开展社会动员等措施。应急处置机制包括疫区隔离、流行病学调查及风险溯因、环境消杀等应急工作和对传染病易感人群、流动人口、防疫重点场所和区域的应急管理[11]。医疗救治机制包括定点医疗机构划分、应急医疗资源分配与使用、三级医疗救治体系构建等方面，信息管理机制包括城市疫情信息收集分析、交流汇总、定时发布等要素，舆情控制机制包括政府及时回应公众关切和社会热点、加强与公众风险沟通等部分。科技支撑机制包括新发传染病诊断治疗指导、医疗技术攻关与疫苗研发、疾病流行特征及危害性分析、大数据与人工智能应用辅助决策等内容。

2.3 城市新发传染病应急响应系统保障机制

保障机制是对应急响应协调机制和处理机制有效运行的一系列支撑条件，主要包括法制保障、预案保障和资源保障。首先，城市新发传染病应急响应状态下，政府权力与居民权利、个人利益与公共利益、专业部门职能与非专业部门职能矛盾突出，社会系统不稳定性风险增加，为有效约束政府、市场、社会、公众行为，维护社会秩序，法制保障尤为重要。其次，应急预案是在法律法规框架下，将传染病疫情应急响应各项工作正常化、规范化、制度化的重要载体。最后，在新发传染病应急响应过程中，城市疾病防控、医疗救治系统资源需求“井喷”，要求城市必须具备充分的人员调配、资金支持、物资供应等方面的应急资源保障能力。

2.4 城市新发传染病应急响应系统演进机制

系统演进机制是城市在多次新发传染病应急响应实践过程中，系统各主体相互适应与调和，促使系统产生“涌现”。21世纪以来，为适应不断复杂化、严峻化的城市公共卫生风险环境，城市新发传染病应急响应体系呈现了从响应主体单一到主体多元、从被动响应到预案先行、从行政推动到法治引领、从碎片化应对到整体性治理的演变趋势。2003年暴发的SARS疫情，是我国城市新发传染病应急响应体系演进的里程碑。自此之后，我国公共卫生应急管理体系建设不断加强，取得了新发传染病应急响应体系从无到有、疾病预防控制体系重构发展、监测预警能力由弱到强等成就，并在人感染猪链球菌、H1N1、H7N9、输入性中东呼吸综合征、输入性鼠疫等多次疫情防控中表现优异。然而，此次新冠疫情在武汉特大城市暴发，暴露出我国城市层面还存在着新发传染病监测预警能力强而不灵敏、应急响应迟滞、法治保障与物资储备有限、应急预案体系不健全、医疗资源挤兑等不足[12]，这些短板将催生城市新发传染病公共卫生应急响应体系再一次的深刻演进。

3 建立城市新发传染病应急响应机制

3.1 健全城市新发传染病应急响应协调机制

3.1.1 建立医防融合、医防联动、医防衔接的城市新发传染病专业防治机制

新发传染病应急响应要求医疗卫生体系和公共卫生体系之间高度协调、沟通顺畅，一是扩大城市公共卫生财政投入，分区域、分层级推进城市疾病预防控制机构人才引进与培养、实验室等软硬件能力建设，补齐公共卫生服务能力建设短板。二是强化城市医疗机构公共卫生职能，推动城市区域内医疗系统与疾病预防控制系统的信息、服务和管理上的衔接与融合，扭转长期存在的医防发展畸形、协同机制缺乏的困境[13]。三是赋予疾控机构一定的行政权力，并适当提高疾控机构的行政地位，特别在应急响应情况下在法律上赋予疾控机构充分的传染病疫情紧急应对、医疗监督管理、疫点调查处置和统筹协调权。

3.1.2 建立信息共享、协调配合、统一高效的城市新发传染病多部门防治机制

新发传染病防控涉及多个城市部门，一方面加快建立统一高效的新发传染病应急指挥中心，统筹管理应急人员、物资、资金、信息等。进一步明晰上下级应急指挥权责，厘清专业指挥与全局谋划关系，明确应急响应标准和流程，提高城市应急指挥效能。另一方面强化属地管理原则，建立府际部门间信息联通机制，整合卫生、交通、公安等城市部门业务信息，建立城市疫情防控综合信息系统平台，将疫情信息、医疗资源、人口流动、物资运转、舆论情况等数据纳入，利用大数据支持疫情风险研判与询证决策[10,14]。

3.1.3 建立社区参与、社会参与、公众参与的城市新发传染病社会防治机制

应对新发传染病疫情，仅仅依靠政府部门远远不足，需将社会治理理念纳入城市疫情应急响应机制。一是完善城市社区应急机制。街道社区应与派出所、社区医疗机构、物业快递公司等加强联动，建立起哨点监测预警、重点人群筛查、基本医疗和健康宣传教育等完善的工作流程，实现对基层的网格化管理。二是建立社会参与机制。从法律和应急预案角度，明确在政府监管下，社会组织在社会资源筹集、慈善捐助参与、疫情防控管理等方面的角色定位和参与方式[15]。同时，以政府购买市场服务的形式，构建科技协会、志愿团体等社会组织参与城市新发传染病应急响应的长效机制。三是健全公众参与机制。深入推进城市爱国卫生运动，加强城市居民的公共卫生与健康教育工作，强化公众自我防护意识，促进履行健康责任第一人的社会义务，构筑群防群治的严密防线。

3.2 优化城市新发传染病应急响应处理机制

3.2.1 建立科学分析、价值引领、容错纠错的城市新发传染病风险决策机制

在进行应急指挥和风险决策时，一方面，政府应结合公众价值理念和社会公共利益，充分客观、尊重和审慎的采取专业部门意见，在科学分析基础上开展新发传染病疫情防治工作[16-17]。另一方面，健全应急决策容错纠错机制。由于新发传染病的突发性、复杂性和不确定性，在紧急状态下部分应急决策可能缺乏严密的科学考量和全面的信息掌握，难免存在决策“失当”和信息“误判”现象，因此需厘清容错纠错和严肃问责的明确界限，秉承“事急从权”理念，让各级政府、专业机构、一线医务人员充分果断应急决策。

3.2.2 建立关口前置、精准识别、反应灵敏的城市新发传染病监测预警机制

作为城市新发传染病应急响应的起点，监测预警机制必不可少。一是建立多哨点、多渠道的疾病监测机制。将医疗机构、学校、药店、社区、边境口岸、城市交通枢纽等重点场所纳入城市疾病监测哨点体系，同时加强对互联网舆情、重点人群、传染媒介等多渠道的主动监测。二是加强新发传染病预警系统和制度建设，落实对监测信息的日常风险分析、研判及决策，明晰分级预警触发标准，实现对疫情的早期识别、预警。三是在建设智慧城市大背景下，充分发挥大数据、人工智能、云计算等在疾病监测信息风险监测分析、评估的重要作用。

3.2.3 建立上下联动、应对有力、技术创新的城市新发传染病应急处置机制

在触发监测预警机制的同时，应急处置机制也应高效运行。一是推进城市卫生健康机构改革，在街道和社区层面设立专门部门或专人负责新发传染病应急管理，促进应急处置上下联动更为紧密。二是加强专业防疫队伍建设，在区级层面增强公共环境与重点场所消杀、疫点隔离、卫生监督等专业应急处置力量，筑牢城市新发传染病应急处置基石。三是完善不同应急响应等级下城市新发传染病应急处置规范流程和制度，提高应急处置的规范性和可操作性。四是开展流行病学调查技术创新，在传统流行病学调查技术的基础上，加强专业机构主导、社会组织介入、大数据辅助等多手段综合的流行病学调查技术引进与研发。

3.2.4 建立口径统一、专业主导、及时披露的城市新发传染病信息管理机制

应急响应期间，城市新发传染病疫情相关信息纷乱复杂，首先应在建立应急指挥系统的前提下，统一各相关部门信息收集标准和发布口径，避免产生部门之间“信息壁垒”现象产生。其次建立以卫生部门为主导的信息管理体系，将新发传染病相关信息综合归口至卫生技术部门，由公共卫生专业部门对城市新发传染病信息的汇总、分析、研究，充分把握疫情流行特征，辅助政府决策。最后健全常态化疫情信息定期披露机制，规范信息定期发布制度和工作流程，及时让公众掌握疫情动态，促进社会发挥疫情防控监督作用。

3.2.5 建立刚弹并济、平战结合、专常兼备的城市新发传染病医疗救治机制

政府主导、公益性主导、公立医院主导的救治体系是应对重大疫情的重要保障[18]。首先，一方面充分认识中医在新发传染病疫情救治中的重要作用，提高中医诊疗技术在新发传染病诊疗、医疗技术攻关、疾病防治等方面的参与程度，另一方面根据城市人口分布和地理分布，优化医疗资源布局，加大对城市传染病医院和综合医院传染科的精准投入，加强传染病疫情救治学科建设，重视传染病治疗技术人才的培养与引进。其次，加强城市医院应急准备，从加大人员应急能力培训、优化建筑布局和床位配置、开展常态化物资储备等方面提高医院人员、床位、物资的紧急扩容能力。最后，加快城市分级诊疗制度建设步伐，明确各级医疗机构在传染病防治中的功能定位，加大社区医疗机构能力建设，夯实传染病防控第一道防线，在此基础上，建立健全分级分层分流的新发传染病医疗救治机制，避免医疗资源挤兑。

3.2.6 建立风险沟通、及时回应、媒体引导的城市新发传染病舆情控制机制

突发公共卫生事件下社会舆情敏感性和脆弱性增强，对社会信任度造成严峻考验，容易给社会秩序带来不稳定因素。一是建立城市政府与公众的风险沟通机制。以线上、线下相结合方式，及时收集、汇总、发布疫情信息和回应公众关切和社会热点。二是建立公共卫生应急信息传播机制。扩展公共卫生应急信息传播主体的多元性，在政府监管下，提升权威公共卫生专家在疫情信息分析与防护咨询方面的参与度，支持媒体、知名科学家、意见领袖等主体参加到舆情治理体系中，让公众及时了解新发传染病危害性和发展情况，缓解公众恐慌情绪。三是建立对新闻媒体的监督管理机制。规范专业媒体的准入、审批和信息发布制度，通过加强地方立法约束专业媒体和自媒体等不客观、不公正信息传播行为，从源头上杜绝因虚假、恐慌信息散播而造成的“舆论反转”现象[19]。

3.2.7 建立创新发展、全面覆盖、整合有力的城市新发传染病科技支撑机制

伴随着日益复杂的城市环境，新发传染病防控复杂性和挑战性不断增高，科学技术应用愈发重要。一是应坚持创新发展理念，构建包括生物安全、疾病防治、技术攻关等内容的城市新发传染病科技创新体系，加大相关人才储备与资金投入，并推进科技成果灵活运用。二是应将科学技术成果充分运用到城市新发传染病应急响应的全过程，如检测检验技术和流行病学调查更新和信息化工具使用、疾病诊疗技术探索与方案制定等。三是发挥区域内高校、科技团体、科研机构等相关主体作用，整合统一的城市新发传染病科技支撑平台，优化城市科研力量分布格局，侧重公共卫生、传染病防控、人口健康等科技力量储备[20]。

3.3 完善城市新发传染病应急响应的保障机制

3.3.1 建立权责统一、目标一致、权威高效的城市新发传染病应急法制保障机制

在国家相关法律法规框架下，根据不同城市的传染病流行特征、社会文化氛围、气候环境因素、地域分布特征等方面因素，通过地方立法将应急响应运行过程细化，对各级城市政府部门、卫健机构、企业、媒体、社会组织、社区和个人等应急响应主体的责、权、利进行具体划分，特别对应急响应期间个人违法行为给予明确处罚规定。厘清城市多主体共同治理新发传染病疫情总目标，确保各主体在应急响应中工作和行为的合法性和协调性。

3.3.2 建立针对有效、衔接互补、动态调整的城市新发传染病应急预案保障机制

目前我国公共卫生应急预案存在着衔接性不足、针对性不强和实操性不够等问题[14]，亟需完善修订。为此一是建立专项新发传染病应急预案，依据不同应急响应等级细化内容，将不同等级下各项应急响应环节具体化、规范化、制度化；二是建立预案动态调整机制。根据城市内外部环境变化，通过综合演练、桌面推演、部门预演等方式加强预案演练，并按照演练结果，结合情景构建的编制方法和多部门联席会议的组织方式，对各部门应急预案内容进行定期更新、有效衔接[21]；三是建立部门应急预案考核机制。以预案衔接性、完整性、动态性、实操性和演练情况等为主要指标，开展部门应急预案监督考核，提高部门预案质量。

3.3.3 建立渠道多元、手段多样、形式多维的城市新发传染病应急资源保障机制

在应急物资储备上，一方面加快城市应急医疗物资储备中心建设，完善城市医疗物资储备目录，并统筹应急医疗物资采购、储备、更新、管理和分配等各环节制度建设。另一方面创新储备形式，除了进行实物储备之外，探索协议储备、产能储备与家庭储备等多样化储备方式。在应急资金储备上，建立筹集渠道多元化的专项配套经费，探索政府、社会和个人账户共同筹资机制。在场地储备上，依据城市基础设施和公共场所建设情况确定方舱医院建设备用场所清单，并纳入预案管理，将武汉方舱医院经验加快转化为一套标准化制度模式。