经外科介入和外科手术移除起搏电极导线的回顾性分析

刘刚 昃峰 刘海峰 高卿 王龙 陈生龙 陈彧 李学斌

随着心内起搏装置植入数量的增加,与之相关的并发症亦时有发生。起搏装置感染并发症是较为常见的起搏装置相关并发症。完全移除起搏器脉冲发生器及心内导线是治疗起搏装置相关感染等并发症的必要有效手段[1－2]。随着各种导线拔除工具的应用,绝大多数心内导线均可由心内科医生经静脉拔除[3－4],但对于一些复杂病例,需要外科参与。另外,在经静脉拔除导线过程中发生各种并发症亦需要需要外科参与救治[5－6]。北京大学人民医院是国内较早规模开展经静脉拔除起搏导线的单位,在此技术的成熟过程中,内外科医生通力合作。为探讨心脏外科医生在电极导线拔除中的地位和作用,回顾分析本中心自2012～2018年所有心内电极导线拔除病例资料,为国内其它单位此类工作的开展提供经验。

1 资料与方法

1.1 病人资料 查阅本院电极导线拔除数据系统,回顾2012年1月1日至2018年12月31日所有在本院行电极拔除病例。

患者按照拔除方法分为介入组、杂交组及外科组。介入组指所有操作均为X 线透视下经静脉拔除心内电极导线。杂交组是指对于一些高危或特殊患者,在杂交手术室,外科医生小开胸显露心脏局部,再由内科医生经静脉拔除电极;外科组指由外科医生主导,开胸心内直视手术下去除心内起搏电极导线;具体手术方法参见既往文献[7－8]。

根据本中心电极拔除数据库及原始病历记录收集患者的年龄、性别、植入电极总数、植入装置类型、电极拔除原因、电极拔除方法、是否同期合并其它心血管合并症、术前左室射血分数(LVEF)、电极植入最长时间(年)、电极拔除过程是否发生严重并发症、是否住院死亡、病例结局(是否完全去除心内电极导线)。

1.2 统计学方法 符合正态分布的计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示,计数资料应用频数表示。由于杂交组与外科组例数较少,故仅对三组间连续变量区别应用方差分析比较。以P＜0.05为差异有显著性。所有统计应用SPSS 23计算。

2 结果

共计完成电极拔除1 124 例,拔除电极导线2 106根。患者年龄(65.2±14.8)岁,男性725例(64.5%),术前LVEF 0.62±0.15;电极导线植入最长时间为[6.4±6.0(0～33)]年;植入装置中起搏器956例,埋藏式心脏转复除颤器(ICD)75例,心脏起搏及再同步治疗器(CRT)45例,心脏再同步治疗除颤器(CRTD)48例;拔除原因中起搏器囊袋感染981例,心内膜炎59 例,电极故障58 例,电极穿孔26例;313例患者合并其它心血管合并症;全组发生严重并发症26例,电极完全去除成功率96%(1 113/1 124),全组住院死亡11例。

所有患者经静脉拔除1 087例(介入组),杂交技术拔除24例(杂交组),外科开胸拔除13例(外科组)。此三组患者年龄、电极植入最长时间及电极数目不同(P＝0.003,P＜0.001,P＜0.001);LVEF无差异(P＝0.487)(表1)。

表1 介入组、杂交组与外科组三组间资料比较

杂交组24例。其中8例为心房电极导线植入时间较长,外科单纯显露右房以便及时处理并发症;9例为心室电极穿孔,外科显露并修复穿孔;7例为同期植入永久外膜起搏电极。

外科组13 例,其中1 例为取永久外膜起搏电极,1例为经静脉拔除后残留部分电极致心内膜炎复发,1例为合并心脏瓣膜病同期行主动脉瓣二尖瓣替换,另外10例均为心内膜炎合并有较大赘生物患者,此10例患者中1例同期行肺动脉切开取栓,2例同期行三尖瓣成形,1例同期行冠状动脉旁路移植手术。

介入组中出现操作相关严重并发症23 例,包括急性心包压塞16 例,三尖瓣损伤3 例,肺栓塞2 例,下腔静脉损伤和术中大量失血各1 例。严重并发症患者中12 例需要外科干预。此12例患者中除1 例为限期手术外,其余11 例需要急诊手术。其中4 例患者病情急迫,选择导管室开胸。

介入组住院死亡10例,其中3例为术后心功能不全死亡,3例围术期感染中毒性休克死亡,2例心耳撕裂,心包压塞,开胸复苏无效死亡,1例下腔静脉撕裂死亡,1例三尖瓣乳头肌断裂,外科三尖瓣替换术后低心排死亡。外科组死亡1例,为合并肺栓塞,外科取栓术后2周肺出血死亡。杂交组无死亡病例。三组装置类型、拔除原因、拔除方法、并发症等。见表2。

表2 介入组、杂交组与外科组三组间资料

2 讨论

随着技术的进步和各种拔除工具的出现,绝大多数心内电极导线可以经静脉电极导线拔除。但是经静脉拔除过程中仍时有并发症发生,甚至有些严重并发症会危及患者的生命安全。因此,经静脉电极拔除需要多学科合作[9－10],其中心脏外科的作用尤为突出。

本研究资料表明,心脏外科医生在电极导线拔除治疗中的作用主要有三方面:后备工作,参与工作与主导工作。自2012年本中心规模开展电极拔除工作以来,共有49例患者需要心外科参与手术,占所有电极拔除患者的4.36%。其中包括外科主导治疗,杂交治疗及并发症的紧急处理。

绝大多数情况下,心脏外科医生是对经静脉电极拔除起保障作用,以备发生严重并发症时的急诊外科处理[11]。本组1 187例患者中外科相关严重并发症的发生率为23例(1.9%),其中11例(0.93%)需要急诊外科处理。虽然其发生概率和需要外科处理的概率并不高,但是,此11例患者中有4例需要在导管室开胸,其中2例死亡。其严重程度值得关注。急性心脏压塞是经静脉拔除电极导线术的最常见严重并发症,此类心脏压塞的特点为发生快,过程凶险,大多数患者经过心包穿刺置管引流后治愈,及时处理预后好。对于心包穿刺失败或无效的患者应即刻开胸心包腔减压是重要的外科抢救手段。在4例因心包压塞于导管室开胸患者中,成功获救的2例患者在心包压塞发生时,外科医生均在导管室后备,此两例患者均抢救成功。因此,所有经静脉电极拔除手术,心脏外科医生必须知晓,一旦有意外,须能够尽快到位。根据对本院资料的分析认为,电极拔除严重并症的相关因素主要有心房电极导线根数与植入年限[12]。因此对于需要拔除多根导线的患者及植入时间超过10 年的患者,常规选择全麻手术,并且在电极拔除时外科医生在导管室备班,导管室备有紧急开胸的器械以便于随时应急处理。

杂交技术是结合心脏内外科特点为患者进行治疗,尤其是在早期某些技术探索阶段,可以提高患者安全性。杂交手术分为三类:心房监测、穿孔修复及永久外膜电极植入。在开展经静脉电极拔除工作的早期阶段,尤其是在拔除器械没有得到充分应用时,小切口显露心脏易损伤部位并做好应急处理是我们的一种策略。实际上,随着经静脉拔除技术的成熟,目前此种技术已经不再应用于临床。心内导线电极穿孔,尤其是迟发性电极穿孔,外科选择小切口显露穿孔部位并进行穿孔修复仍不失为一种安全有效手段。

在起搏装置相关并发症中,有些患者不适合经静脉拔除电极导线或经静脉拔除失败者,这些患者需要通过传统心脏外科手术方式取出心内导线。不适合经静脉拔除的患者最多见于心内膜炎,心内有较大赘生物或者合并心脏其它问题需要同期治疗[13]。此种情况下需要心脏外科主导患者的治疗。本组外科手术病例中1例患者为取永久外膜电极,1例为经静脉拔除后残留部分电极心内膜炎复发,1例为合并心脏瓣膜疾病需要同期行瓣膜手术,其余患者均为心内膜炎患者,这些患者根据合并情况同期行心脏其它手术。

为保障患者安全,心脏电极导线的拔除需要多学科协作完成。其中,心脏外科医生在此工作中主要起后备保障,及时应急处理。在少数特殊病例中需要部分参与与主导治疗。