稳心颗粒联合美托洛尔对埋藏式心脏转复除颤器患者室性心律失常的疗效∗

沈祥礼 李岚 姜述斌 何义 葛振嵘 王潇

2018年中国心力衰竭(简称心衰)诊断和治疗指南强调慢性心衰伴左室射血分数(LVEF)减低患者的心脏植入型电子器械治疗,其中埋藏式心脏转复除颤器(ICD)治疗用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防,并明确ICD 二级预防适应证:慢性心衰伴低LVEF,曾有心脏停搏、心室颤动(VF)、或伴血流动力学不稳室性心动过速(VT)(IA)[1]。优化药物治疗结合ICD 更能有效控制室性心律失常反复发作,同时改善心衰相关指标。笔者观察单用美托洛尔以及美托洛尔联合稳心颗粒治疗ICD 患者室性心律失常的疗效及抗心律失常药物对起搏参数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选入2016年1月至2019年12月心衰,曾有血流动力学不稳VT、VF、心脏停搏患者符合ICD 植入IA 类类适应证且植入了ICD 92例,植入的ICD均为ST.Jude Medical V 单腔ICD,型号为CE1377-36QC,植入电极型号为7122Q,随机分为观察组(术后两天后给予琥珀酸美托洛尔联合稳心颗粒治疗)46例与对照组(术后两天后给予琥珀酸美托洛尔治疗)46例。入选标准:①LVEF≤0.35 NYHA Ⅱ-Ⅲ级;②血流动力学不稳VT、VF;③自愿受试并签署知情同意书。排除标准:①心功能正常,或心功能代偿期;②电解质紊乱;③近期使用Ⅰ类、Ⅲ类、Ⅳ类抗心律失常药物(ADD)并且末次使用至开始测试时间小于此ADD 的5个半衰期。两组患者一般资料无差异(P＞0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 给药方法 对照组给予琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康公司生产)治疗;观察组给予琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg联合稳心颗粒(步长药业公司生产)治疗。美托洛尔缓释片均达到最大耐受剂量或者靶剂量;稳心颗粒为一次一袋,每天三次。

1.3 ICD 植入及参数设置 除颤电极为均为右心室位于间隔处,植入电极型号为7122Q,程控参数设置VT、VF 各一个区,VT 区设3 次抗心动过速起搏,设1个10 J能量复律,2个较高能量25 J或30 J能量电击治疗。

1.4 观察指标 观察术后10天、30天、60天两组患者持续性VT 发作、非持续性VT 发作、VF 发作例数;术后10天、30天、60天两组患者心室感知、心室阈值、心室电极阻抗、除颤电极阻抗。所有参数均由起搏器程控获得。

持续性VT(SVT):指连续出现的一组室性QRS波群,频率＞100次/分,持续时间大于30 s,或因不能维持稳定血流动力学在30 s以内终止。对于SVT,VT的频率没有达到ICD放电标准,此时ICD先通过ATP 治疗,治疗有效时,SVT 终止,ICD 不放电。非持续性VT(NSVT):指连续3个及3个以上的室性心律,频率＞100次/分,持续时间＜30 s,血流动力学稳定,能够自行终止。对于NSVT ICD 先进行ATP治疗,治疗无效时放电治疗。

1.5 统计学分析 采用SPSS17.0分析统计,计量资料样本均数比较采用t检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组用药前后室性心律失常的发生情况比较

两 组 患 者 术 后10 天、30 天、60 天 均 无 猝 死、晕厥、黑曚等症状。对照组术后第10天程控记录发现13例非持续性VT,5例持续性VT,VF 发作2次;术后30天8例非持续性VT,3例持续性VT,1例VF发作,5次放电,放电时间最长15 min;60天后5例非持续性VT,3例持续性VT,无放电患者;观察组术后程控第10天6例非持续性VT,2例持续性VT,无放电;30 天后发现2 例非持续性VT,1 例VF发作;60天后有2例非持续性VT,有1例发生房性心动过速产生误放电,经程控调整相关指标恢复正常。见表2。

表2 两组用药前后室性心律失常的发生/例

2.3 两组用药前后ICD 电极参数的比较 两组患者用药前后心室电极感知、起搏阈值、阻抗以及除颤电极阻抗无变化;两组用药后相同时间点比较,各项起搏参数无明显差异(P均＞0.05)。见表3。

表3 两组用药前后ICD 电极参数的比较

3 讨论

本研究表明:琥珀酸美托洛尔联合稳心颗对ICD 患者的室性心律失常治疗效果显著,并且不影响ICD 起搏电极相关参数。

不同的抗心律失常药物对起搏器参数的影响并不相同[2－3]。姜述斌等[3]研究证实美托洛尔对起搏器电极导线阈值无影响。蔡彬妮等[4]报道了一例胺碘酮影响起搏器电极导线阈值。稳心颗粒是国产中成药物,具有明显的抗室性心律失常作用,现已被临床广泛应用。本研究表明β受体阻滞剂与稳心颗粒联合应用,较单独使用β受体阻滞剂更有效,支持稳心颗粒的良好的抗心律失常作用;而没有发现相应不良反应,说明两药联合应用安全。

稳心颗粒是治疗心律失常经验古方的基础上,应用现代制药工艺研制而成的复方中药,由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成。国内研究发现稳心颗粒是一种多离子通道作用药物[5]。近年来人们认识到晚钠电流是参与心律失常形成的重要电流,研究发现稳心颗粒对晚钠电流通道的抑制主要是对心房和心室的晚钠电流存在明显的抑制作用[6]。由于钠通道阻滞剂对起搏器参数有影响,因此稳心颗粒是否对起搏器重要参数也有明显影响,还需作进一步临床观察。

本研究显示琥珀酸美托洛尔联合稳心颗对ICD室性心律失常治疗同时并不影响ICD 起搏电极相关参数。分析原因:①起搏阈值和心内电信号取决于心肌细胞的0 相除极。0 相除极与快钠通道开放、大量钠离子内流相关。快钠通道阻滞剂药物可影响起搏阈值和心内电信号的变化。稳心颗粒并非快钠通道阻滞剂而是对晚钠电流的抑制作用有关。②有研究证实稳心颗粒中的甘松提取物对心肌细胞钠通道有阻滞作用,故推测稳心颗粒可影响起搏器相关参数。但是稳心颗粒同时具有钠、钾、钙多离子通道作用药,故起搏参数稳定与其复杂电学机制有关。③部分抗心律失常药物降低心肌细胞的膜电位、膜反应性效应,可引起心肌的兴奋阈值升高,从而导致失夺获。而稳心颗粒中的草酮具有稳定作用,可能是起搏参数稳定的原因之一。