48 h动态心电图检测价值的探讨

周纪宁 向晋涛 来欣 王芳 穆晓春 胡丽梅 叶丽娟 李晓清 陈元秀

人类生存的地球每24 h自转一周,面对太阳时为白昼,背离太阳时黑夜,日出而作,日落而息,是人类的生活规律。与人类生活规律变化相一致的心脏节律,也呈现规律性变化,因此,24 h动态心电图检测能反映人体心率或律的周期变化[1];研究表明心律失常的发生也呈显著的昼夜分布[2],因此,笔者推测了解患者一个24 h的整体心律的变化,即能了解所有发生的24 h整体心脏节律;然而,有些心律失常可能受某个突发因素的影响在24 h内的一个变化周期中不具有偶发性或频发性,可能需要更长时间的监测才能捕捉到事件的突发性。笔者通过48 h动态心电图检测,将48 h分为2个24 h,比较前后两个24 h监测的节律异同,探讨48 h动态心电图的检测及其意义。

1 资料与方法

1.1 观察对象 武汉大学人民医院于2021年1月开始,门诊医师根据患者病情的需要提请48 h或72 h的动态心电图检测检查,48 h或72 h动态心电图检测由本院心功能科完成,仪器采用杭州百慧医疗设备有限公司生产的智能动态心电图分析系统完成,记录时间可通过计算机软件,根据当时需要设置记录时间48 h或72 h,当患者完成了相应记录时间后,通过相应软件导入计算机。当班心电图医师通过智能分析系统＋人工分析校正后,发出报告,存档原始记录数据供此研究再分析。

2021年1月4日至2021年9月3日,59例(其中1例在不同时间实施了2次48 h动态心电记录,计算为2例)实施了48 h动态心电图记录、7例进行了72 h的动态心电图记录。为对比前后24 h(共记录48 h)心电记录情况,笔者将72 h的动态心电图记录分成3个24 h时段(A、B、C),采用A 和B、B和C配对比较24 h前后心电图记录的变化;即7例患者每人记录为2例次,故进入分析统计的病例数为73例次;病例数为66例。66例患者,男31例,女35例;最小年龄17岁,最大年龄86岁。

1.2 分析方法 为了精细分析48 h心搏,笔者采用了现代心电大数据分析方法:①48 h或72 h全程心搏的精准化:采用时间(t)RR 间期散点图及逆向技术结合Lorenz-RR 散点图分析技术,一般病例即能达到精准化心搏[3－4],有些特殊病例需采用Lorenz-RR 散点图＋叠加心搏技术[5];再参考“直方图及直方图逆向技术”,精准化最小(最快)和最大(最慢)心动周期的心率。②前24 h和后24 h可供分析时程的确定和比较:实施48 h或72 h动态心电检测的患者,在第2个24 h或第3个24 h记录完成前来院取下记录盒时,大多数未能达到24 h的全程记录,为使前24 h和后24 h的心搏具有可比性,笔者选择后24 h实际记录到心电的时程(长)为标准可供分析的时程,再通过t-RR 散点图技术在前24 h内相应的时间框取与后24 h可供分析的时程一样的时程,进行统计计量。详细的方法见图1。

图1 确认前24 h和后24 h可供分析时程及计算方法

对于成对房性早搏(简称房早)和房性心动过速(简称房速),如果从Lorenz-RR 散点图上计量困难,可从“房早事件”中读取发生时间进行前后24 h计数。

1.3 统计分组 笔者对所有病例进行精准分析统计计量后,发现为便于进行科学分析,如下分类比较较为合适:①频发或偶发早搏的患者为第一类;②持续性心房颤动(简称房颤)为第二类;③阵发性心律失常,如阵发性房颤、心房扑动(简称房扑)等归为第三类。房早和室性早搏(简称室早)的类型的诊断依据«临床心电散点图学»[6－7]中大数据的图形特征诊断。窦房结功能的纵向分离和窦性逸搏参考文献[8－9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS统计软件进行统计学处理。计量资料的数据用¯x±s表示,采用配对t检查;如呈偏态分布,用中位数＋四分位数[M(P25,P75)]表示,采用秩和检查;相关性采用配对样本相关性检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 第一类:频发或偶发早搏 45例记录时间为48 h,7例记录时间为72 h(48 h前后组合,计算2例次),共52例患者(59例次)。其中男26例、女26例,年龄(56.1±15.4)岁,记录时程(2769.67±496.60)min(平均46.15 h);有效分析时程(1345.75±71.27)min(平均22.40 h)。所有患者均有早搏发生,其中最少者为1次房早,最多者为14 410次室早。房性并行心律(简称房并)37例,交界性并行心律2例;折返性房早1例,未能确定性质的房早6例(房早数太少,未构成特征性散点图);室性并行心律(简称室并)14例,折返性室早5例,未能确定性质的室早13例(室早数少,未构成特征性散点图),32例既有房早,也有室早。

这一类患者前后24 h 的t-RR 散点图和Lorenz-RR 散点图具有自相似性(形成的图形形态相似),如图1所示。59例次患者前24 h与后24 h检查的总心搏数、房早个数、成对房早和房速以及室早个数的比较没有显著差异性(P均＞0.05);见表1。前后24 h 的总心搏数具有显著相关性(r＝0.934,P＝0.000)。

表1 在48 h动态心电图记录中前后24 h记录的心搏总数、房早个数及房速阵数、室早个数的比较(n＝59)

2.2 第二类:持续性心律失常 4例持续性房颤患者,1例频发性房并和室并患者记录的48 h t-RR 散点图类似于持续性房颤的散点图(心率绝对不齐),见图2,故5例一起纳入观察。其中男2例,女3例,平均年龄(68.4±9.4)岁;记录时程(2 800.40±44.70)min(平均46.67 h),分析时程(1 360.6±44.66)min(平均22.68 h)。

图2 窦性心律合并频发房性、室性并行心律的t-RR 散点图

这一类患者前后24 h 的t-RR 散点图和Lorenz-RR 散点图亦具有自相似性,如图2前后24 h的t-RR 散点图的曲线形态未变。5例前后24 h记录的总心搏比较,差异无显著性[(111 796±16 439)个vs(111 262±16 421)个,P＝0.624],前后24 h的总心搏数亦具有显著相关性(r＝0.991,P＝0.001)。有3例持续性房颤患者发生了长间歇,2例前后24 h内发生的次数一样(＞2 s分别为7、7和1、1次),而另1例前24 h内发的长间歇数多于后24 h内发生的次数(＞2 s,124次;＞2.5 s,6次vs＞2 s,69次;＞2.5 s,1次)。

2.3 第三类:阵发性心律失常 9例阵发性心律失常患者,其中男3例,女6例,年龄(71.2±12.7)岁,记录时程(2799.67±45.09)min(平均46.66 h),分析时程(1360.00±44.32)min(平均22.67 h)。其中,阵发性房扑3例,阵发性房颤5例,阵发性窦房结功能的纵向分离1例。基础心率:窦性心律合并折返性房早3例,合并房并4例;1例既有折返性房早,又有并行心律性房早。

这一类患者前后24 h 的t-RR 散点图和Lorenz-RR 散点图的自相似性消失,如图3、4。9例48 h中前后24 h的总心搏数比较,差异没有显著性[(100 709±23 017)个vs(99 429±17 909)个,P＝0.823]。前后24 h总心搏数有相关性(r＝0.695,P＝0.038)。

图3 阵发性心律失常患者48 h心电记录计算机自动描绘的t-RR 散点图

3 讨论

3.1 本研究的发现 ①通过对本研究中59例次患者的常见心律失常房早和室早48 h的前后24 h的表现发现,其大数据散点图图形形态特征没有变化,具有显著的“自相似性”,自相似性是心脏节律的“混沌”表现,体现了跳动的“周期现象”[10],计量数据统计亦发现在48 h中,前后24 h的总心搏数、房早、成对房早、房速及室早总数比较没有显著性差异,且前后24 h总心搏数具有显著相关性(r＝0.934,P＝0.000),说明对于常见心律失常(房早、室早)检测,24 h的长程心电图检查足以发现其表观特征,不必行48 h的长程心电图检查。②本研究对持续性心律失常(4例房颤,1例频发房并、室并)患者48 h的心电大数据分析亦发现其前后24 h的散点图形态亦具有自相似性,前后心搏总数没有差异,且是高度相似性(r＝0.991,P＝0.001),亦说明对这类心律失常患者行24 h的长程心电图检查即可,不必行48 h的检查。③对9 例阵发性心律失常患者进行48 h的动态心电图检查的观察,发现前后24 h的散点图形态发生了变化,其自相似性消失,说明其心脏节律的性质发生了变化;统计学数据发现,这9例均发生了不同程度的阵发性心律失常,且各有其性质和特点,而24 h的整体心律特征不能表现其发生的性质和特点,故对这类心律失常患者进行48 h的心电监测是必要的。

3.2 心律失常的特点与长程记录 房早和室早是最常见的心律失常,在24 h的人类活动周期中,其时间长度能足够提供房早和室早发生的时机或机会,故24 h的心电检查,足够能对患者作出定性或定量的诊断;对于持续性心律失常的患者,24 h和48 h的持续的性质和心搏的数量没有发生质的变化,故只需24 h的心电监测即能发现问题,不必行48 h的检查;对于阵发性心律失常的发生和终止,可能受突发因素的影响较大,24 h的时间长度不足以体现其发生、发展和消停的特性,故作48 h或更长时间的心电监测很有必要。那么,临床医师在申请行长程动态心电图检查之前,如何对某个病人作出是否需要行24 h或48 h的检查呢? 这就需要临床医师详细询问患者的症状、病史及察看常规12 导联心电图,初步判定心律失常的性质,再选择长程心电图的检查时长,只有这样,才能合理利用资源,为病人提供最佳检查手段。

图4 从图3 t-RR 散点图中选取的2例患者(b和i)的前后24 h Lorenz-RR 散点图