采用ColumbusⓇ三维心脏电生理标测系统指导房室结折返性心动过速消融治疗的对比研究

赵奕凯 周鹏 熊楠青 顾文韬 李慧洋 吴帮卫 罗心平 程华胜 李剑

房室结折返性心动过速(AVNRT)是最常见的室上性心动过速,其发生机制与房室结区域相互独立的快、慢径路构成的折返有关。经导管射频消融对双径路进行改良已经成为了反复发作的症状性AVNRT 患者的一类推荐治疗方案(IB),消融成功率可达97%[1]。传统的交界区改良主要依靠二维X 射线引导下进行标测和定位,该方法缺乏三维影像,重叠影像有碍于术者对电极和导管的定位判断。而后三维电生理标测系统因其精确可视,绿色安全等特点大大提高了手术的有效性和安全性。作为国产研发的ColumbusⓇ三维心脏电生理标测系统已经在环肺静脉隔离消融心房颤动中显示出其独特的优势[2－3],但在AVNRT 的标测和治疗中未做充分评估。笔者评价ColumbusⓇ三维心脏电生理标测系统对比二维标测在AVNRT 交界区改良中的有效性和安全性,同时借助三维标测完善并更新了对房室交界区的电解剖结构的认知。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 在获得复旦大学附属华山医院伦理委员会批准和受试者知情同意后,选择术前行电生理检查证实为AVNRT 的患者作为研究对象。入选标准:有临床症状及心电资料证实为阵发性室上性心动过速的患者,年龄在18～79 岁之间,拟进行射频消融手术治疗;术前行电生理检查证实为AVNRT;签署知情同意书。

受试者电生理检查后证实为AVNRT 后,应用随机信封方式分入ColumbusⓇ组(三维组)和关闭三维定位功能组(二维组),进行房室交界区改良术。同时记录每例手术的X 射线曝光时间、X 射线曝光剂量。为了减少手术过程的操作者偏倚,手术均为同一术者团队完成。

1.2 标测与消融方法 ColumbusⓇ三维标测系统准备:启动Columbus系统、准备Fire Magic 3D 冷盐水灌注射频消融导管,贴好Anchor体表参考电极。三维组打开三维定位功能,二维组关闭三维定位功能。

选择FireMagic 3D 冷盐水灌注射频消融导管,经8.5F SL1长鞘或8F短鞘送入右房,肝素3000U iV(根据体重酌情调整)。

①三维组:基于“三点一线”标测,“1点”为His束,在标测到His束信号的位置予以标记取点;随后回撤导管打弯进入冠状静脉窦,寻找冠状静脉最低点,该点标记为“2点”;再逆时针旋转导管,送导管头经过三尖瓣进入心室,在左前斜位35°角度下打弯,回撤导管标定三尖瓣瓣环6 点位置为“3 点”。上述三点构成三角形,1点到2-3底边到中线的下1/2段的心内膜下,为常见经典慢径路所经过的区域(图1),该区域也是房室结慢径路改良的安全消融区域,在此区域消融(图2)。②二维组:在右前斜位下,消融导管由三尖瓣下回撤至希式束,弯向下后贴靠三尖瓣环,在CS口的水平沿三尖瓣环寻找A/V＜1.0的消融靶点[5－6]。参数设置:功率30 W,温度55 ℃,灌注2 ml/min,温控模式,每点45～60 s,冠状窦电极出现交界性心律时及时终止。

图2 ColumbusⓇ三维标测系统下的房室交界区改良

靶点标测成功标准:消融时观察冠状窦A-V 传导比率,出现交界心律;消融结束后再次静推异丙肾上腺素重复进行S1S2刺激,不出现A-H 跳跃现象、AVNRT 不再被诱发。

1.3 数据收集 对受试者进行四次研究访视。第一次为术前记录人口学资料及病史、辅助检查指标等基线资料;第二次于术中记录消融参数及手术过程;第三次于术后复测12导联体表心电图及记录不良事件;最后一次访视在术后3个月±30天,记录12导联体表心电图、24 h动态心电图及不良事件。

1.4 统计学分析 所有数据采集后,使用SPSS 26.0进行统计学分析,GraphPad Prism 8软件绘制统计图。符合正态分布和方差齐性的计量资料用¯x±s表示,组间比较采用成组t检验,不符合正态性和方差齐性的数据,使用非参数检验;计数资料用中位数和四分位数表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切法;以P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较 共40例患者入组,每组各20例,两组在年龄、性别、血压、Scr方面无统计学差异(表1)。

表1 两组受试者基线资料比较

2.2 两组消融参数的比较 两组在手术用时、消融功率、消融温度、消融阻抗方面无统计学差异,见表2。两组术中均无不良事件发生。

表2 两组术中参数比较

2.3 两组手术指标的比较 三维组的X 射线曝光时间明显短于二维组(P＝0.004);X 射线曝光剂量明显低于二维组(P＝0.046)。对两组置管、电生理检查的随机前曝光过程和射频消融的随机后曝光过程进行进一步比较,三维组的随机后曝光时间和曝光剂量,显著低于二维组(表3)。

表3 两组手术指标的比较

2.4 两组成功率比较 两组所有手术患者在术中均达到成功消融标准,靶点标测成功率均为100%。术后3个月随访时,三维组1例患者出现了心悸、心慌不适症状,与术前阵发性室上性心动过速发作时症状相似,但行心电图或24 h动态心电图检查未见阵发性室上性心动过速;二维组5例患者出现过心慌症状,心电图或24 h动态心电图均未发现阵发性室上性心动过速。两组在3个月随访成功率方面无明显统计学差异(95%vs 75%,P＝0.182)。

3 讨论

本研究发现应用ColumbusⓇ三维心脏电生理标测系统进行AVNRT 房室交界区改良,能达到100%的即刻靶点标测成功率,3个月随访成功率达到95%;和二维组相比,三维组的总体X 射线曝光时间和总体X 射线曝光剂量均显著降低,差异主要来源于电生理检查确诊为AVNRT 之后的消融过程。

研究中的两组受试者使用的消融系统均为配套的Fire Magic 3D 冷盐水灌注射频消融导管,两组AVNRT 房室交界区改良的即刻靶点标测成功率都达到了100%,无一发生不良事件,证实了ColumbusⓇ配套导管的消融可靠性。标测系统和磁场感应的精确度能够满足术者要求,但是值得注意的是,在三维组的消融过程中突发了3例导管示踪消失的现象,但二维X 射线证实导管仍保留在既定位置,这种跳管现象的产生可能与定位磁场的干扰和稳定性欠佳有关,也受环境电磁干扰的影响。

受试者在随机分组前经过了共同的穿刺、置管、电生理检查阶段,两组患者在该过程的X 射线曝光时间和曝光剂量比较中未出现统计学差异,而消融过程中由于三维标测组提供了实时的空间成像,依靠X 射线调整消融导管位置的需求大大降低。此外,三维标测能够判断线性消融的完整性,已消融的靶点可复位记忆,靶点定位的精确度高,能有效保证AVNRT 手术的准确率,对于解剖结构异常的患者,三维标测可能更加有助于理解个体的电解剖特征,减少标测难度。

AVNRT 改良的重点在于改良慢径路的传导,我们基于既往的消融经验,借助ColumbusⓇ三维标测对房室交界区三维电解剖结构进行了更加真实的构建,并提出基于“三点一线”定位的慢径路改良模式图,在具体的ColumbusⓇ三维标测图像中,找到模式图中的3个点后定位慢径路经过的区域,在该模式下安全消融,损伤正常希氏束的概率极低。

与既往类似三维标测系统在AVNRT 中的研究不同,本研究基于前瞻性的随机对照试验的设计,对ColumbusⓇ三维标测系统的房室交界区改良进行术中、术后以及术后3 月的记录及随访,对ColumbusⓇ的标测系统、导管消融系统、磁场感应定位系统进行了全方位评估,并且提出了新的慢径路定位模式。研究的局限性有如下方面:①样本量小;②缺乏对AVNRT 的双径路具体分型分组,慢-快、快-慢、慢-慢不同折返方式的电解剖基础决定了不同的手术难度及暴露时间,随着日后手术量的扩大,手术类型的区分和丰富,会更加客观呈现出ColumbusⓇ在各种情况下应用的优势和短板。

作为国产全三维的心脏标测系统,ColumbusⓇ三维心脏电生理标测系统及配套导管能够有效对AVNRT 交界区进行改良,不增加不良事件发生率,并且能明显降低消融过程中X 射线的曝光时间和曝光剂量,但其三维标测的磁场抗干扰能力及实时稳定性还需要进一步提升。