早发性卵巢功能不全促排卵用药的研究进展

邵娟雨，纪亚忠

1 早发性卵巢功能不全的定义及诊断标准

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退的临床综合征[1]。目前发病率国际上无明确数据，英国一项关于人群发病的研究显示，POI的发病率高达7%。2016年欧洲人类生殖与胚胎学年会发表的临床指南和2017年发表的《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》均提出:“年龄<40岁的卵巢功能丧失，高促性腺激素性闭经，包括原发和继发性闭经。月经稀发或闭经>4个月，间隔4周的2次卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)检测均>25 IU/L”即可诊断为POI[2]。

相较于POI，卵巢低反应(poor ovarian response,POR)在诊断及定义上与之相似，且许多POI患者的卵巢反应性也会下降；但POR则更强调辅助生殖技术中患者卵巢对于促排卵药物的反应性降低[3]。欧洲人类生殖和胚胎学会于2011年提出了Bologna Criteria(博洛尼亚标准),这可以说是世界范围对于POR的第一次国际共识。博洛尼亚标准规定必须满足以下3个条件中的两条或以上才能被定义为POR：① 年龄≥40岁或存在POR的其他危险因素；② 前次体外受精(in-virto fertilization，IVF)周期常规方案获卵≤3个；③ 卵巢储备下降：窦卵泡数(antral follicle count,AFC)<5～7个或抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)<0.5～1.1 ng/mL[4]。

2 早发性卵巢功能不全的病因学研究

POI的病因很多，包括遗传性因素、感染或医源性因素、自身免疫和代谢因素,后两种也与遗传因素相关[5]。

据目前研究，POI具有较高的家庭遗传性，其发病呈现出多样化遗传方式的家族聚集性现象。Turner’s综合征、脆性X综合征等染色体异常的病因已经明确，但仍有大量单基因、多基因异常等遗传原因亟待研究。目前已经明确的有关POI的基因包括以下几种：与卵母细胞减数分裂与DNA损伤修复相关，如联会复合中心组分蛋白 1(synaptonemal complex central element protein，SYCE1)、微小染色体维持蛋白8(minichromosome maintenance protein 8，MCM8)、MCM9等；与卵泡发育异常相关，如叉头转录蛋白O亚族 3(forkhead box O transcription factor，FOXO3)、核受体亚家族5组A成员1(nuclearreceptor subfamily 5 group A member 1，NR5A1)等；与卵泡储备变化相关，如叉头盒蛋白L2(forkheadbox protein L2，FOXL2)、新生儿卵巢同源盒基因(newborn ovary homeobox Gene，NOBOX)、生长分化因子9(growth differentiation factor 9，GDF9)等[6]。近年来，全外显子组和全基因组测序广泛用于临床疾病的病因学筛查，发现了更多致病基因，对POI的遗传学病因认识也在不断更新。一些单基因突变，包括X染色体上的基因，如骨形态发生蛋白15(mutations in bone morphogenic protein 15，BMP15)、孕酮受体膜成分1(progesterone receptor membrane component 1，PGRMC1)和脆性智力低下1号基因(fragile-X mental retardation 1，FMR1)；以及常染色体上的基因，如生殖系a因子基因(factor in the germline alpha，FIGLA)和雌激素受体1(estrogen receptor alpha，ESR1)，与POI的发病都呈正相关[7]。它们会影响卵泡发生发育的各个环节，包括减少原始卵泡池数量、加速卵泡闭锁和凋亡、降低卵泡成熟速度及激素反应程度等。 但由于POI的遗传异质性大，家系内发病原因缺乏一致因素等，从而限制了病因学研究的临床实用性。

另一类致病因素是医源性因素，外科手术损伤会导致卵巢组织缺损或局部炎症、卵巢血供下降、卵巢组织机械应力变化；放疗及化疗则具有细胞毒性作用，直接损伤卵巢功能细胞DNA，诱导卵母细胞凋亡或破坏颗粒细胞功能[3]。感染因素包括流行性腮腺炎、水痘、巨细胞病毒、风疹、人类免疫缺陷病毒等病毒感染[8]。

部分POI病例与氧化应激和自身免疫有关，目前已经探明的Addison综合征、自身免疫性多腺体综合征、干燥综合征等均有较大可能性使患者罹患POI。相关研究发现某些微量元素(Se，Zn和Cu)参与机体的激素调节和抗氧化防御机制，一旦平衡改变，就会导致大量活性氧(reactive oxygen species,ROS)的产生并影响免疫系统功能，自身免疫过激致使B细胞相关标记(CD19)的高表达，从而增加自身免疫疾病患者POI的发病率[9]。

3 早发性卵巢功能不全既往传统用药

对于POI患者，临床诊治上最关键的是对其进行早发现和早诊断，并做到早期干预。POI的治疗主要包括激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)和辅助生殖治疗。目前临床上现使用较多的辅助用药有生长激素(growth hormone,GH)、雄激素，同时中西医联合用药也逐渐成为优先选择。

3.1 生长激素

GH是垂体前叶分泌的蛋白激素，在卵泡生长发育过程中协同其他甾体激素促进卵泡发育成熟。研究表明，GH可以通过增加卵泡刺激素受体(follicle stimulating hormone receptor,FSH-R)和黄体生成素受体(luteinizing hormone receptor,LH-R)的表达，提高颗粒细胞对促性腺激素刺激的反应来促进卵泡发育[10]。

Weall BM等[11]研究证实POI患者在接受GH治疗后，体内卵母细胞内所含功能性线粒体有明显增加，证实了GH能够通过上调其自身受体和增强卵母细胞中线粒体活性，直接作用于卵母细胞从而提高女性的卵母细胞质量。Tesarik J等[12]在一项前瞻性随机研究中，评估接受卵巢刺激治疗的高龄女性(>40岁)GH用药的有效性，发现与安慰剂组相比，GH治疗组虽然在获得的卵母细胞数上无统计学差异，但其成熟卵泡中的卵泡液血清雌二醇浓度更高；结局证实GH治疗组患者相对于安慰剂组有着较低的流产率和较高的分娩率和活产率。王雪梅等[13]在一项临床研究中发现，在卵巢功能减退妇女的促排卵方案中全程添加GH，其临床妊娠率(45.1% vs 30.4%)及胚胎种植率(26.8% vs 16.9%)均显著高于对照组，提示促排卵过程中添加GH可以改善POI妇女的IVF-胚胎移植(embryo transfer，ET)结局。

如今，GH的临床应用已被大家普遍接受，临床多从促排卵周期第1 d开始予GH 4 IU/d注射至人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrop,hCG)日以改善卵巢反应，但是多次注射GH给患者带来了很多生理上的痛苦。为此，Choe S等[14]进行了一项随机对照研究，用以评估持续释放的GH用药是否与分次用药具有同样的疗效，研究结果证明两者在结局上差异无统计学意义。综上所述，GH对于POI患者的促排卵结局有益，持续性GH用药在最低限度降低患者生理痛苦的同时，增加了妊娠成功率。故临床建议在促排卵周期前的黄体中期、晚期及月经期第2 d分别予20 mg GH缓释剂治疗以提高卵母细胞质量,改善卵泡的募集和成熟。

3.2 弱雄激素制剂

另一类重要的药物是雄激素,脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)是其中的代表性用药。研究发现雄激素通过两种机制促进卵泡发育：① 通过诱导抗细胞凋亡微小RNA——miR-125b的表达来预防卵泡闭锁；② 通过以转录非依赖性方式增加FSH-R水平来促进卵泡生长[15]。近期一项Meta分析将POI女性组的雄激素水平与对照组进行比较，发现POI女性的DHEA浓度、雄烯二酮水平较低；提示POI的妇女存在较高的低硫酸脱氢表雄酮和雄烯二酮浓度风险[16]。Barad D等[17]通过300多例卵巢功能减退女性的病例对照研究，发现应用DHEA补充剂预处理可提高卵泡的数量、质量，增加受孕率。然而，Kara M等[18]在一项针对208例卵巢储备减退女性的前瞻性对照实验中指出,DHEA补充剂不能提高卵巢功能减退女性的IVF成功率。

目前针对雄激素预处理的研究受限于样本量小等客观因素，现有证据尚且不能将其列为临床常规用药。但是由于DHEA治疗的经济、便捷，且临床使用无明显不良反应，其在POI女性的促排卵预处理中仍推荐应用[19]。根据卵巢生理学和雄激素药代动力学，雄激素主要作用于卵泡发育的早期，因此最新临床建议用量是在促排卵之前口服至少4月的DHEA(推荐用量为25 mg，3次/d)，以改善POI女性的卵泡成长环境[20]。

3.3 中医药治疗

临床上半数以上的POI患者都接受过中医药治疗，随着近年来国家大力振兴中医药产业发展,卵巢功能减退相关的中医学研究有了长足进展，POI的中医药治疗也得到了更多人的青睐。

中医学早在《内经》时就已提出“早衰”一词，至今已形成多类病因学说，主要有“冲任学说”、“天癸学说”、“心-肾-子宫学说”和“肾-天癸-冲任-胞宫轴学说”，其中为大家普遍接受的观点是因“肾精虚亏”、“脾虚肝郁”引起的肾-天癸-冲任-胞宫功能失调，这与西医学“下丘脑-垂体-卵巢轴”的内分泌理论不谋而合[21]。辨证论治是中医学的特色，因POI病因涉及肾、肝、脾诸脏，不同医家对证治分型虽各有见解，但大多认为以肾虚为主，治疗原则主要以补肾滋阴、温阳助肾、因势利导、调理阴阳为主；补肾活血方(基础方:炙黄芪、菟丝子、黄精、山茱萸、熟地黄、山药、白芍、益母草、当归、三七、香附、续断)在临床中应用较多，研究提示补肾活血方药对卵巢早衰有较好的治疗效用，可以提升卵巢早衰患者的雌激素、FSH的水平,若联合针灸则效用更佳[22-23]。王丹[24]在观察滋肾活血方(熟地、枸杞、杜仲、山药、山茱萸、当归、淫羊藿、丹参各、紫河车、桃仁、红花、香附、甘草)联合HRT治疗卵巢早衰患者的研究中发现，相对于单纯中药或西药，中西医联合用药可以进一步改善卵巢微环境，提升激素水平，从而提高治疗有效率。除中药方剂之外，针灸、埋线、膏方、中药保留灌肠等传统治疗也在逐步推广中。

中医讲究“治未病”，“治未病”包括“未病先防”“既病防变”和“瘥后防复”3部分，重点皆在于“防”[25]。POI是卵巢功能逐渐衰退的过程，也是肾中精气逐渐耗损的过程，肾中精气损耗，则天癸无以养，胞宫失去温煦，最终导致卵巢功能损害。因此，中医提倡不但要在出现病症时积极治疗，更应“防患于未然”。POI的防治关键在于在未病时注重卵巢功能的保养，一旦出现早衰征兆，应行早期干预。

4 新发展用药

4.1 抗氧化剂

抗氧化剂是一类重要辅助用药，随着药物研究进展，抗氧化剂的种类日益繁多，目前常用的抗氧化药物包括辅酶Q10(coenzyme Q10，CoQ10)、维生素C、维生素E等。近年来，CoQ10作为主要的细胞内抗氧化剂，在生殖领域的应用越来越受到关注，它是一种内源性抗氧化剂，在生物膜中普遍存在，主要作为线粒体内膜中的质子和电子载体发挥生物学功能[26]。2015年New SE等[27]研究发现随着人和小鼠卵巢功能细胞的老化，多种CoQ合成酶的表达降低；而在老年小鼠模型中补充CoQ10能够延迟其卵巢功能的衰老，并增加卵泡内线粒体的活性度，最终获得更多有发育潜力的卵母细胞。另有研究表明，人类卵母细胞受精的能力与卵丘细胞DNA断裂有关。 Ben-Meir A[28]在一项实验中，发现老年小鼠中卵母细胞的卵丘细胞数量较年轻小鼠明显减少，且伴随卵丘细胞内线粒体呼吸池减少和葡萄糖摄取减少；而CoQ10补充剂能够减轻这些衰老相关的表型。

在动物研究上取得一定研究效果的还有褪黑素、白藜芦醇、腐胺、生长因子家族等。但是小鼠和女性之间存在预期寿命的数量级差异是一个不可忽视的问题；相比较而言，在小鼠中使用CoQ10 12～16周的量相当于在人类身上使用10年的量。因此，人体内单独的CoQ10等线粒体营养素应用是否能够逆转人类卵母细胞数十年环境暴露带来的影响尚不明确[29]。这些新型抗氧化药物从原理和机制上推测可能有效，但并无临床随机对照实验的证据支持；因此很难作为临床常规用药进行推广，只能作为营养辅助品使用，一般建议可使用2～4个月以上[30]。

4.2 干细胞治疗

近年来，间充质干细胞应用于POI妇女以促进卵巢功能改善多有报道，国际上也有不少临床研究的案例。干细胞通过其独特的外泌体效应，对卵巢和全身的免疫及氧化还原系统均有调节[31]。同时，间充质干细胞移植作为一种新的治疗卵巢损伤和卵巢衰老的方式，在动物模型和卵巢早衰患者中都被证明是有效和安全的[32]。Takehara等[33]通过对环磷酰胺诱导的卵巢早衰大鼠动物模型进行脂肪间充质干细胞(adipose mesenchymal stem cells，ADMSCs)移植，证实了ADMSCs参与受损卵巢修复、诱导血管生成，同时增加卵巢中卵泡生长数量。试验中大鼠中未出现畸形、肿瘤和死亡，证实局部ADMSCs移植具有一定修复作用和安全性。虽然干细胞治疗的研究前景广大，但由于其治疗费用昂贵，循证医学证据不足，目前尚未应用于临床治疗中。

5 总结与展望

POI是一种病因复杂、诊治困难的疾病。我们需要对此类患者进行早期诊断，并早期合理使用IVF-ET等辅助生殖技术，联合西医激素治疗及中医药治疗等多种手段，对患者进行个性化的综合治疗，最大化地利用患者的生育能力，改善患者的生殖治疗预后。同时，生育力保存、卵巢组织体外激活及干细胞疗法等手段已经试验性运用并取得了一定的效果。相信在生殖医学、遗传学、免疫学等多学科的共同努力下，针对POI患者的生殖治疗手段和综合治疗策略将会取得更多突破。