团体正念瑜伽缓解孕期焦虑及分娩恐惧的疗效

李丽君，黄晶，张宁，陈琦，王春雪

孕期焦虑症状发生率欧美的报道为10%～16%[1]，有学者报道中国中东部地区孕妇焦虑症状的发生率为29.3%，其中轻度焦虑的发生率为22.9%[2]。孕期心理焦虑状况会导致孕妇产后抑郁的发生率升高，也会影响婴儿的发育[3]。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institution for Health and Clinical Excellence，NICE)指南指出应对孕妇轻至中度的焦虑症状予以非药物的方式进行干预，以提高孕妇的生活质量及防止情绪问题恶化[4]。另外，研究显示分娩恐惧是女性孕期常见的心理问题，决定了分娩的方式，欧洲国家报道分娩恐惧的发生率为4.5%～15.2%[5]，国内调查报道10.5%的孕晚期妇女具有重度分娩恐惧[6]。

正念瑜伽(mindfulness yoga)将正念技巧融入到瑜伽姿势中，是正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)中一个常规练习[7]，有文献报道孕中晚期正念瑜伽可缓解孕期焦虑，并有效减少分娩恐惧的发生[8]，本文的研究目的是对既往的正念瑜伽团体心理治疗的研究结果进行分析，以系统评价其对改善孕期焦虑及分娩恐惧的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

中文检索词包括：孕期、孕妇、妊娠、焦虑、正念、瑜伽，分娩恐惧。英文检索词包括“pregnancy,gravidity,pregnant,maternity,anxiety,mindfulness,yoga,fear of childbirth”。计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、CBM、CNKI、VIP、万方数据库，检索时限从建库至2020年12月8日公开发表的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)。

1.2 研究对象与文献纳入

1.2.1 研究对象 入组的孕妇均为轻中度焦虑状态的孕中晚期孕妇。

1.2.2 研究类型 纳入研究类型为相关的RCT研究。

1.2.3 干预措施 对照组接受常规的护理措施，孕妇学校接受孕期保健和分娩相关知识讲座、助产门诊心理咨询和微信互动等干预，干预组是在对照组的基础上实施正念瑜伽训练。正念瑜伽源自于哈达瑜伽(hathayoga)的体位法，为姿势瑜伽，由高级正念瑜伽师负责瑜伽课程姿势指导，并加入呼吸训练等正念的元素。

1.2.4 结局指标 焦虑情绪采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)，该量表共有20个条目，采用Likert 4级评分法，总分<50分为正常，轻度焦虑50～59分，中度焦虑60～69分，≥70分为重度焦虑，得分越高越焦虑;或者采用状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory，STAI)：状态焦虑量表(STAI-S)，包括第1～20题，状态焦虑描述一种通常为短暂性的不愉快的情绪体验，如紧张、恐惧、忧虑和神经质，伴有神经系统的功能亢进；特质焦虑量表(STAI-T)，包括第21～40题，特质焦虑描述相对稳定的，作为一种人格特质且具有个体差异的焦虑倾向。分娩恐惧采用危娟等汉化的分娩恐惧量表(childbirth attitude questionnaires，C-CAQ)，共4个维度和16个条目，恐惧孩子健康5个条目、行为失控4个条目、恐惧疼痛伤害4个条目、恐惧医院干预和住院环境3个条目；采用Likert 4级评分法，总分16～64分，16～27分表示无分娩恐惧、28～39分表示轻度分娩恐惧、40～51分表示中度分娩恐惧、52～64分表示高度分娩恐惧。得分越高分娩恐惧越严重。

1.2.5 排除标准 非RCT；重度焦虑及有自杀倾向及严重躯体疾病的孕妇；其他心理干预治疗方式；未交代正念瑜伽团体心理治疗的过程和时间长短；主要观察指标为偏态分布。

1.3 资料提取和质量评价

采用endnote软件管理并筛选文献，由两位研究者根据纳入排除标准独立筛选文献和提取资料，如遇分歧，则讨论解决或征求第三位研究者的意见，最后进行数据录入。主要提取的信息包括：第一作者、发表年份、研究设计、入选标准、干预的孕周、干预时间、病例数、焦虑评估结果、分娩恐惧评估结果。按Cochrane Reviewer Handbook 5.3的质量评价标准(包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结局资料的完整性等)对选取的文章进行质量评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献22篇，经过逐步排除，最终纳入分析5篇RCT。所纳入文献每周进行正念瑜伽团体心理治疗，治疗疗程4～12周。其他具体参数详见下页表1。

表1 纳入研究的临床特征

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价结果

5项研究中有3项(60%)在中国开展；纳入的5项均为RCT，根据Cochrane Reviewer Handbook质量评价标准对RCT进行质量评价，结果纳入的5篇RCT文章中合计低风险偏倚文献2篇[9-10]，因为干预时间短，随访时间短，未实施盲法的高风险偏倚文献有3篇[11-13]。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 孕妇焦虑改善疗效 采用随机效应模型对所纳入的文献进行分析。其中2篇文献运用STAI对干预组和对照组进行评估，结果显示正念瑜伽团体心理干预后干预组患者的STAI-S及STAI- T分数均较对照组显著降低[WMD=-7.81，95%CI(-12.92，-2.70)，P=0.003]、[WMD=-5.77，95%CI(-11.84，-0.30)，P=0.06]，详见图1。

图1 运用STAI-S和STAI-T量表评估两组焦虑状态的比较

3篇文献运用SAS评估对干预组和对照组评价的结果显示，正念瑜伽团体心理干预显著降低孕妇的焦虑水平[WMD=-15.68，95%CI(-17.40，-13.96)，P<0.001]，详见图2。

图2 运用SAS量表评估两组孕妇焦虑状态的比较

2.3.2 孕妇分娩恐惧改善疗效 2篇文献运用C-CAQ评估干预组和对照组对分娩的态度，结果显示干预组经正念瑜伽团体心理干预后与对照组相比分娩恐惧分数显著降低[WMD=-12.08，95%CI(-14.82，-9.34)，P<0.001]，详见图3。

图3 运用C-CAQ量表评估两组分娩恐惧的比较

3 讨论

本文系统评价了孕期正念瑜伽团体心理干预的疗效，结果显示正念瑜伽团体心理干预可显著降低孕期孕妇的焦虑水平症状，并显著降低孕期对分娩的恐惧。

孕期由于在生理、心理及社会角色转换等方面的变化，孕妇面临的心理压力增大，焦虑情绪的发生率比普通人群高，且对孕妇及胎儿的危害较大，目前国内外对孕妇设有专科心理健康管理医生进行管理。英国NICE指南指出，为了减少对胎儿发育的损害，提高孕期生活质量，对于轻中度的焦虑障碍建议非药物干预[4]。正念瑜伽是一种融入了正念技术的非药物干预措施[7]，除了本文中纳入的RCT外，另外两篇未被纳入的研究也证实，孕期正念瑜伽团体心理干预可降低孕妇孕期的焦虑症状[14-15]。另外，有研究证实其对降低妊娠糖尿病孕妇血糖水平，减轻孕期背部痛疼有良好的效果[16-17]。还有研究证实了正念瑜伽对减少分娩恐惧，促进自然分娩，降低剖宫产率有重要作用[11-12]。

本文纳入文献中的瑜伽都源于哈达瑜伽的体位法，并融入了正念技术。有学者推测正念瑜伽是通过改善孕妇的交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺系统(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA轴)的异常兴奋起到调整压力等情绪的作用[18]，长期的正念瑜伽训练能平衡交感神经和副交感神经的兴奋性，并且能够减少对压力的感受，提高对怀孕的适应能力，或者遇到压力后能快速缓解[19]。另外，被加入正念中的元素如呼吸控制，冥想训练等技术培养对事物不进行判断而如实接受的方式，培养正念气息可让孕妇全身放松，内心平和、身心合一，有助于稳定情绪进行减压。

本文显示正念瑜伽可显著缓解孕期焦虑症状，减轻孕期对分娩的恐惧。目前正念瑜伽在孕妇群体的研究数量较少。已有大量研究证实正念瑜伽对焦虑、抑郁、强迫症状、创伤后应激障碍等有效[20]，在人格障碍、成瘾、进食障碍等疾病的治疗中也有大量应用[21-23]。另外，有学者认为正念瑜伽是神经系统疾病，如脑血管病、癫痫、帕金森氏病等的重要辅助治疗方式[24]，在改善躯体痛疼方面(后背痛，偏头痛等)正念瑜伽也发挥着重要作用，并且可提高患者免疫力[25-26]。

由于实施正念瑜伽干预措施很难做到双盲，多数文献未提及分配隐藏，可能会出现选择性偏倚。并且由于纳入的文献样本量偏小，干预时间长短不一，这些都是导致异质性的主要原因，目前仍缺乏高质量的文献报道。总之，正念瑜伽团体心理干预可给孕妇带来很多获益，能帮助孕妇在孕期减少压力，降低焦虑的发生率，但仍需开展多中心，大样本，高质量的研究以证实其疗效，研究其对预防产后抑郁发生的作用。