基于行动研究法VTE多学科防治质量干预*

秦霞,华亚芳,金学勤

(昆山市第一人民医院,江苏省昆山市 215300)

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism，VTE) 包括深静脉血栓形成和肺栓塞[1]，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死[2]，未经干预的PE病死率25%～30%[3]。50%～70%的VTE发生在住院期间[4]，住院期间VTE规范评估筛查、防控管理十分重要[5]。同时因发病因素、病情经过及临床表现多样性,决定了VTE管理交叉性、渗透性和多学科性[6]。因此，成立多学科协作的住院患者VTE防治管理体系在院内VTE防治中有其必要性。目前VTE防治质量管理中主要存在问题：VTE质控体系不完善,多部门多学科合作职责不明确，医院缺乏成熟有效的评估及防治机制[7]，具体防治措施落实无法下沉，不能追踪防治措施落实的全过程[8]等问题。因此，寻找科学方法改善VTE综合防治管理质量是亟需解决的问题。1946年Kurt Lewin提出行动研究法，起源社会心理学领域[9]。行动研究法是与实践相结合的方法[10]，核心是解决实践中的问题，通过发现问题、计划、行动、观察、反思和再计划为基础模式，通过多轮实践，不断完善，提高研究效果[11-12]。基于行动研究法，本研究组建多学科团队，对住院患者实施规范的VTE质量管理，并评价有效性,通过一年来的良好运行取得了一定成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集某院病例系统2018年1—10月47 708名住院患者(其中，男19 124名，女28 584名)，平均年龄(48.56±18.92)岁，统计VTE发生率7.23‰，VTE预防措施落实率38.47%，纳入标准：年龄≥18岁；住院时间≥48 h。排除标准：入院时即诊断为VTE者；有DVT或PE病史的患者。剔除标准：试验中途其他原因退出者；数据不完整。采取行动研究法，按照“计划—行动—观察—反思”4个步骤，不断修正、完善VTE质量改进方案，统计2019年10月住院患者VTE各项指标情况，比较行动研究法前后VTE质量管理效果。

1.2 方法

以行动研究法为导向的质量改进方法：组建院内多学科网络化“VTE防治管理小组”，医务处牵头，护理部、信息科、影像科、药学部、设备科、康复科及临床各科室多学科组成。启动多学科一体化平台，分管副院长为“VTE防治管理委员会”主任，负责统筹决策工作，医务科科长、护理部主任、各临床科室管理人员及医疗辅助科室管理人员为委员，负责制定成员职责和工作流程，工作小组为每个科室网络成员，形成三级质量控制体系，每2个月召开多学科例会。

1.2.1 问题识别阶段。通过医院病例系统，查找2018年1—10月VTE防治管理质量问题，分别为VTE标准化防治流程不完善、风险评估不全面、预防措施落实不及时、仪器设备不足、护士健康宣教不到位和患者VTE防治措施落实依从性差。团队成员从人、机、料、法、环5个方面分析讨论，结合医院现状，汇总引起VTE防治质量管理不规范的主要原因为：未及时修订VTE标准化防治流程、信息化支持不到位、无追踪评价、多学科合作模式未有效联动落实、医护缺少有效沟通5个方面，为制定计划和质量改进行动方案提供参考依据。

1.2.2 计划阶段。通过查阅国内外文献，小组讨论，根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》(第三版)[13]及2018年欧洲心脏病学会《急性深静脉血栓形成的诊断和处理指南》[14]和专家共识，针对质量管理中存在问题原因设计质量改进方案(见表1)。

表1 VTE防治质量改进方案

1.2.3 行动阶段。(1)循证修订院内VTE防治流程，信息化预警联动。建立以“评估筛查干预、信息联动预警、落实措施后再评估”为核心的行为干预体系，设置措施落实时间节点。规定：患者入院2 h内、术后2 h内、转科及病情变化时，责任护士PDA上完成VTE风险评估,评分直接信息联动到医生工作站，跳出预警框，警示医生开具相应防治医嘱，设置预警重复时间节点，2 min重复一次提醒，同时跳出出血风险评估表；中高危患者,医生开具B超筛查医嘱，血管B超护士辅助进行血管筛查；医师根据风险分层开具物理预防医嘱,护理落实相关措施,并进行再评估；药剂师负责抗凝药物使用规范及监测；信息科负责数据收集及数据管理。(2)规范院内VTE防治培训。医务科牵头,护理部配合，多层面、多院区线上线下联动培训，采用“主题沙龙”、医院微信公众号及掌医课堂开展VTE防治宣教。申办了省级及市级继续教育培训班,学习VTE防治管理新理念新方法，同时院内培养医疗、护理讲师各2名。(3)多学科合作模式有效联动，完善了多学科构建体系和职责，每2个月召开多学科会议，微信群随时沟通无障碍。(4)建立查检表，追踪质量。医务处、护理部联合通过VTE质量查检表进行临床督查，第一循环存在问题：信息预警框未设置预警重复时间节点、防控措施无开具医嘱规范、护士评估后医生未及时开具医嘱、仪器设备不足。第二循环存在问题：VTE防治措施追踪不及时。

1.2.4 观察阶段。2018年11月至2019年10月每月第一周，收集现场检查及反馈的问题，信息科调取VTE防治数据，统计VTE预防措施落实率，我院2018年1—9月预防措施落实率为38.47%，本研究设定目标预防措施落实率为71.26%。

1.2.5 反思阶段。依托信息化手段为重要抓手[15]，动态分析住院患者VTE相关数据，讨论调整下一个循环的“计划”，直到问题彻底解决。第一个循环结束后的调整策略：(1)设置1min报警反复提醒程序，加快医生开具VTE防治医嘱时间节点；(2)规范医嘱开具字段，物理防治措施：肢体气压泵治疗、弹力袜治疗；(3)护士PDA端评估后，主治以上医生医嘱界面跳出告警框，提醒医生及时处理；(4)增加气压泵数量，已完成调配。第二个循环结束调整策略：每个科室设定1名VTE小组成员，每月第一周统一上报本科室VTE防治各项指标落实情况，并进行比对，全程管控防治措施落实情况，每月全院通报。

1.3 观察指标

通过信息科和VTE护理专科小组统计VTE预防措施落实率、风险评估正确率、中高危患者物理预防措施落实率及VTE发生率等情况。第一循环2018年11月至2019年4月，第二循环2019年5至10月，本研究经过2个循环，不断修正、完善VTE防治质量改进方案。住院患者VTE预防措施落实率=(统计周期内住院患者VTE预防措施落实例数/统计周期内住院患者总例数)×100%，说明：住院患者总例数为全院收治患者总人数 (年龄≥18岁) ；VTE风险评估正确率=(统计周期内VTE风险评估正确例数/统计周期内VTE风险评估总例数)×100%；中高危患者物理预防措施落实率=(统计周期内中高危患者VTE物理预防措施落实例数/统计周期内中高危患者总例数)×100%；VTE发生率=(统计周期内住院患者VTE发生例数/统计周期内住院患者总例数)×100‰。

1.4 统计学方法

2 结果

行动研究法实施前后VTE预防措施落实率、风险评估正确率、中高危患者物理预防措施落实率、VTE发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 干预不同时间VTE防治管理指标比较[M(P25，P75)]

行动研究法干预前后平均住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)(见表3)

表3 干预不同时间平均住院时间比较

3 讨论

3.1 多学科合作是住院患者VTE防治质量管理的保障

多学科合作是目前重要的医学模式，相关科室医护技人员组成多学科合作小组，促进多学科同发展，使病人获益[16]。本研究以医务科为主导的多学科团队从评估筛查干预、信息联动预警、落实措施后再评估等环节充分发挥成员专业优势，VTE防治护理小组将VTE防治纳入日常管理，制定培训考核计划并落实，定期进行质量控制。医务科牵头全院VTE防治工作，开展专题培训，并按计划督查，发现问题，现场及时反馈解决，工作效率明显提高。超声科、信息科及后勤中心落实相关职责。通过每月例会制度及微信工作群，分工合作，上下联动，沟通合作更加顺畅，这一合作方式提高了多学科小组成员质量管理意识和责任心，保证了患者安全[17]。

3.2 行动研究法是VTE质量防治管理的科学方法

行动研究是解决实际问题的一种研究方法[18]。本研究医务科、护理部、各科室主任、护士长及多学科团队成员共同参与VTE防治质量管理，同时结合文献资料和目前管理现状，制定可行方案并落实，借助信息化平台动态监测，经过2个循环，VTE综合防治质量管理改进方案形成。该研究方法临床医护人员容易掌握，调动了积极性，提高了知识水平[19]和防治能力，值得推广和学习。

3.3 行动研究法优化了VTE防治流程和制度，是多学科团队VTE管理质量提高的关键

多学科工作组针对医院VTE防治过程中存在的问题，梳理指南知识，将医院VTE防治手册进行修订，便于临床医护人员学习；及时修订VTE院内防治流程和制度，制定了肺栓塞发生的应急预案，成立了VTE快速反应团队，规定：所有住院患者签署VTE风险知情同意书，有疑似VTE症状，务必进行影像学检查；有临床诊治疑问时，应提交VTE防治专业委员会。规范了信息预警系统，护士PDA移动端VTE风险评估为中高危的患者，医嘱系统跳出红色预警对话框，提示医生开具B超筛查预约医嘱，必须要医生点确认才会消失界面；同时会有出血风险评估单跳出，为开具抗凝医嘱提供依据，医生根据情况开具物理预防医嘱，护士立即执行，加快了防治措施落实的时间节点,全程管控防治措施落实率；质控上报、数据收集方面由VTE网络小组成员负责，这些都利于VTE防治管理同质化工作的推进。经过两个循环，在第一循环结束后对结果进行了反思评价，可为下一轮行动奠定基础。从VTE过程指标及结局指标来看，VTE风险正确率由87.65%提高至93.86%，已达目标值90.00%；中高危患者物理预防措施落实率由32.76%提高至71.97%，说明应用行动研究法提高了临床医务人员解决问题的能力，尤其重症医学科及脊柱科做得好，但离目标值仍有巨大差距，需要持续追踪；VTE发生率由5.87‰降低至3.51‰，说明VTE防治筛查管理工作更加规范，医护人员更加重视,干预依从性提高。

综上所述，本研究基于行动研究法发现问题、计划、行动、观察、反思和再计划,改进多学科团队在住院患者VTE防治管理中存在的质量问题，不断完善改进方案，有效提高了住院患者VTE预防措施落实率，提高了住院患者VTE风险评估正确率、中高危患者VTE防治措施落实率及发生率，降低了住院时间，保证了患者安全；同时促进了多学科之间合作，增加了团队凝聚力，提高了医护人员VTE防治水平和意识。但本研究为回顾性研究，未进行随机对照试验，样本量较少，需要进一步开展更严格的大样本随机对照研究进行证实，为住院患者VTE防治规范化管理提供实践依据。