Masquelet技术联合皮瓣移植治疗中足复合组织缺损

景慎锋 马松 陈斌 于明泰 马海燕

【摘要】目的：研究中足复合组织缺损应用Masquelet技术联合皮瓣移植治疗方法的临床疗效。方法：选取2019年1月-2020年6月医院纳入18例中足复合损伤患者，均采用Masquelet技术联合皮瓣移植治疗，术后定期X射线检查，并指导患者功能训练，观察患者骨愈合情况。长期随访6-15个月，参考Paley评定方法评价临床疗效。结果：18例患者术后均随访6-15个月，其中15例第一阶段手术后愈合，1例未愈合患者经多次清创后均愈合，1例皮瓣移植后出现局部坏死，待边界清楚后再次清创，创面愈合。骨感染复发1例，复发率为5.6%。参考Paley评分标准，优15例，良2例，差1例，優良率为94.44%。结论：Masquelet技术联合皮瓣移植治疗中足复合组织缺损，在修复皮肤缺损软组织同时，可有效治疗骨感染，有利于形成完整诱导膜，临床价值显著。

【关键词】中足复合损伤;Masquelet技术;皮瓣移植;骨感染

【中图分类号】R683.4 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.009

【Abstract】Objective：To study the clinical curative effect of applying Masquelet technique combined with skin flap transplantation to the compound tissue defect of the middle foot. Methods： From January 2019 to June 2020， the hospital was selected to enroll 18 patients with compound injury of the midfoot， and they were all treated with Masquelet technology combined with skin flap transplantation， regular X-ray examinations were performed after the operation， and the patients were instructed in functional training， and the bone healing of the patients was observed. The long-term follow-up was 6-15 months， and the clinical efficacy was evaluated with reference to the Paley assessment method. Results： All 18 patients were followed up for 6-15 months after surgery， and 15 of them healed after the first stage of surgery， one unhealed patient healed after repeated debridement， One case had local necrosis after skin flap transplantation. After the boundary was clear， the wound was debrided again and the wound healed. One case of bone infection recurred， with a recurrence rate of 5.6%. According to the Paley scoring standard， 15 cases were excellent， 2 cases were good， and 1 case was poor. The excellent and good rate was 94.44%. Conclusions： Masquelet technology combined with skin flap transplantation to treat compound tissue defects of the midfoot， it can effectively treat bone infections while repairing skin defects and soft tissues， it is conducive to the formation of a complete induction membrane and has significant clinical value.

【Key words】Compound injury of midfoot; Masquelet technique; Skin flap transplantation; Bone infection

中足为足弓最重要的组成部分，结构上维持足弓形态，功能上发挥应力传导、负重缓冲作用。资料显示[1]，高能暴力致伤患者比例逐年增多，复杂中足损伤在临床上越来越常见，发生率约为1/30000，约占全身骨折的0.4%。最常见原因在于强大直接暴力打击，致使严重软组织捻挫伤、骨骼损伤，易诱发皮肤软组织坏死缺损、创面感染、骨缺损等并发症状，最终使足外形、力线改变，足弓稳定性降低，部分患者甚至面临截肢风险[2]。临床常采用手术治疗中足复合组织缺损，Masquelet（诱导膜）技术是一种基于重建治疗骨缺损，尤其感染性骨缺损的治疗手段，与皮瓣移植技术相结合，植入含抗生素骨水泥消灭死腔，使足弓、力线及外形达到初始稳定[3]。此外，皮瓣移植技术还可通过覆盖创面软组织缺损提升局部抗感染能力，对患者远期预后有正向作用[4]。由于严重、复杂中足损伤日趋增多，将中足损伤作为整体进行分析讨论尤为重要，本研究通过应用Masquelet技术联合皮瓣移植，对医院纳入18例中足复合损伤患者做研究观察，现报道如下。

1  资料与方法

1.1一般资料

2019年1月-2020年6月医院纳入18例中足复合损伤患者，共18侧损伤，男12例，女6例，年龄18～47岁，平均年龄（34.27±10.39）岁，左侧8例，右侧10例。本研究获取医院伦理委员会审查批准。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床确诊为中足复合损伤且符合Masquelet技术联合皮瓣移植手术指征;（2）无认知障碍且积极配合研究者;（3）凝血功能、肝肾等功能性器官无异常者;（4）自愿签署医院研究协议书者。

排除标准：（1）合并严重心血管、神经损伤或术后肢体坏死而行截肢术者;（2）多次接受外科手术治疗者;（3）对聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥过敏者;（4）合并高血压、糖尿病、慢性肺阻塞等慢性疾病者。

1.3方法

1.3.1术前准备

（1）患者进行常规检查，包括血常规、血生化、凝血检测、血型检测、X线片、患肢CT等。（2）检查完毕后对患肢创面分泌物进行细菌培养、药物敏感试验。（3）若患者有创面感染，行敏感或广谱抗生素抗感染治疗，并根据影像学评估骨及软组织清创范围、固定方式。（4）皮瓣移植常规检测。

1.3.2第一阶段手术

根据术前影像学定位、物理检查等，判定清创范围，包括坏死皮肤、死骨、细菌生物膜、坏死周围组织炎性肉芽组织及内固定物等。结合患者实际感染情况，遵循“由浅入深”原则，应用咬骨钳对病变骨清除受累骨质（切除>5 mm正常骨组织及2 mm正常软组织范围），清除后及时应用脉冲加压冲洗，直至冲洗液澄清。消毒完毕后使用抗生素PMMA骨水泥（每40 g PMMA中加2～4 g万古霉素）填充骨缺损，使恢复正常足弓形态、足部外形，力线保持正常状态。同期行股前外侧游离皮瓣移植，将皮瓣移植于受区修复皮肤软组织缺损，供区创面直接缝合或植皮覆盖，术后行常规外科手术消毒等措施，并静脉滴注广谱抗生素2周。若无法行股外前侧皮瓣移植，根据患者实际情况采取其他皮瓣移植方法，达到覆盖创面、无骨水泥裸露及骨外露即可。

1.3.3第二阶段手术

待炎症症状消失，红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等感染性指标恢复正常后6-8周，行第二阶段手术。以患者实际病情为主，做全层切开术，对骨断端进行适当清理使成新鲜创面，行髂骨-取骨-植骨操作，移植用骨为颗粒状，植骨量约为需填充骨缺损体积的1.5倍，植骨后缝合诱导膜，术后给予常规抗感染、消肿治疗。术后可采用克氏针、微型钛板、石膏托等固定患肢。

1.4术后随访及功能评价

术后2周拆石膏，可进行非负重活动，鼓励患者活动足趾。6周可在医护人员帮助下部分负重，并在医护人员指导下进行早期踝关节功能训练。术后每间隔1个月做X线检查，随访6个月-15个月，观察患者骨折愈合情况，同时检查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白。参考Paley骨折愈合评分标准评价[5]。优：骨愈合，术后无复发感染，局部畸形<7°。良：骨愈合，术后轻度感染，肢体不等长<2.5 cm。差：骨未愈合或愈合后再骨折，或上述后两者均不满足。

2  结果

2.1 清创后中足组织缺损及修复情况

第一阶段手术后4周内，1例出现创口脓液渗出，ESR、CRP升高，沿原切口清创并更换PMMA，创面愈合。1例皮瓣移植后，出现局部坏死，待边界清楚后再次清创，并给予游离植皮覆盖，创面愈合。

2.2 骨愈合情况

随访6个月-15个月，经影像学检查，骨缺损植骨处均愈合。愈合时间2～5个月，平均2.8个月。其中1例患者出现感染复发，为第二阶段手术后2个月，复发率为5.6%（1/18）。经多次清创后，创面愈合。根据Paley评分标准，优15例，良2例，差1例，优良率为94.44%。

3  讨论

高能暴力导致足骨软组织损伤越来越常见，处理不当易致软组织感染，甚至出现大面积坏死，诱发慢性骨髓炎、感染性复合组织缺损等严重并发症，是临床骨科最棘手问题之一[6]。足部功能恢复依赖于骨关节完整、骨愈合及神经连续性，同时需要良好软组织覆盖，有利于骨、肌腱愈合。临床常采用分次手术治疗，但此类手术设计复杂，操作难度大，较难在基层医院推广。2000年Masquelet医师等首次报告第一阶段手术于骨缺损处填塞PMMA骨水泥形成诱导膜，第二阶段手术在诱导膜内植入松质骨修复（包括长度达25cm的大段骨缺损），35例骨缺损患者术后平均8个月均达到骨愈合，并恢复负重和行走，修复骨缺损的效果优异，这种改良的游离植骨修复骨缺损方法被称为Masquelet技术[7]。

研究显示[8-9]，Masquelet技术通过填充骨水泥，促使机体发生变态反应，于填塞物表面形成诱导膜。诱导膜中含有丰富垂直于骨长轴方向排列的血管分布系统，同时富含多种促骨生长因子、血管生成因子，有助于植骨、成骨皮质化及血管化，对治疗时间较长骨缺损也有较好促进作用。随着医学发展，发现Masquelet技术虽可有效治疗骨缺损，但对软组织感染、坏死等尚有不足。本研究将外科皮瓣移植与Masquelet技术结合，使植入骨水泥富含抗生素，期望在消灭死腔的同时增强局部抗感染能力，减少患者并发症。本研究纳入18例均为中足复合损伤患者，伴有不同程度骨缺损，同时源于感染刺激、清创等，部分患者有大面积软组织缺损。严重外伤常伴随软组织缺损、骨及骨水泥外露，良好的软组织覆盖在保护血管神经同时有助于骨及肌腱愈合[10]。治疗过程中第一阶段手术中将含抗生素的骨水泥消灭死腔，早期恢复足弓、力线及外形，可抑制软组织长入、防治感染，同时形成诱导膜有益于软组织覆盖，共同发挥治疗作用。皮瓣包含皮肤全部组织，抗感染能力强，且移植时血液可正常运行，移植成活可靠性高，愈合速度快。本研究对术后患者随访15个月，18例患者中15例第一阶段手术后愈合，1例未愈合患者经多次清创后均愈合。1例皮瓣移植后出现局部坏死，待边界清楚后再次清創，创面愈合。骨感染复发1例，复发率为5.6%。参考Paley评分标准，优良率达94.44%。此结果提示，对于中足复合损伤，第一阶段处理是否适合是整个手术成功的关键，同时验证了Masquelet技术联合皮瓣移植方式可有效改善中足复合损伤临床症状，骨感染复发率较低，安全性好，临床价值高。

综上所述，Masquelet技术联合皮瓣移植治疗中足复合组织缺损可有效覆盖创面，为软组织清创提供有利条件，益于感染防治、诱导膜形成，加速骨愈合，临床疗效较好。

参考文献：

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*通讯作者：马海燕，山东省济南市章丘区人民医院手足外科。