中西医结合治疗脾胃虚寒型Hp阳性消化性溃疡35例临床观察

李 佳 张 浒 徐柏兴

广州中医药大学附属高州中医院脾胃病科，广东 高州 525200

消化性溃疡可分为胃溃疡和十二指肠溃疡，是由于胃肠道黏膜被自身机体消化造成的一类胃肠道常见疾病[1]。感染幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)是消化性溃疡的重要病因，临床上根除Hp是治愈消化性溃疡并避免复发的重要环节。但是，在实际运用西医疗法治疗典型的消化性溃疡的治疗过程中，患者的各种消化性症状会反复不断地出现，治疗的有效率不够高[2]。

中医学无“消化性溃疡”病名，以“胃痛”“嘈杂”等作为消化性溃疡的中医病名[3]。其内镜下表现为黏膜的充血、水肿、糜烂甚至坏死，与中医的痈症所表现的红、肿、热、痛极为相似。本研究采用加减阳和汤联合四联疗法治疗脾胃虚寒型Hp阳性消化性溃疡，观察其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2020年9月广州中医药大学附属高州中医院收治的70例Hp阳性消化性溃疡脾胃虚寒型患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组35例。对照组男19例，女16例；年龄25～60岁，平均年龄(51.03±3.15)岁；病程1～13个月，平均(6.12±1.19)个月；溃疡直径0.5～1.7 cm，平均溃疡直径(1.21±0.42)cm；胃溃疡10例，十二指肠溃疡22例，复合性溃疡3例。观察组男17例，女18例；年龄27～60岁，平均年龄(52.98±3.09)岁；病程3～15个月，平均(6.05±1.37)个月；溃疡直径0.6～1.8cm，平均溃疡直径(1.37±0.53)cm；胃溃疡13例，十二指肠溃疡20例，复合性溃疡2例。两组患者在性别、年龄、病程、溃疡直径、溃疡部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2017)》[5]中相关的中西医诊断标准。西医诊断：临床表现具有慢性、周期性、节律性上腹痛的特点；常伴反酸、烧心、暖气等症状，可伴心理症候群。体征：上腹部有局限性压痛。电子胃镜证实为消化性溃疡活动期。14C-尿素呼气试验为阳性。脾胃虚寒证诊断[5]：主症：①胃脘隐痛，喜温喜按；②空腹痛重，得食痛减。次症：①面色无华；②神疲肢怠；③纳呆食少；④泛吐清水；⑤四肢不温；⑥大便稀溏。舌脉：舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟。证型确定：具备主症2项加次症1项，或主症第l项加次症2项，参考舌脉象。

1.3 纳入标准 ①符合上述的诊断及辨证标准；②Hp为阳性；③胃镜显示处于溃疡活动期者；④年龄18～60岁；⑤已签署相关知情同意书。

1.4 排除标准 ①有消化性溃疡并发症：出血、梗阻、穿孔、癌变者；②合并严重肝、肾功能障碍以及心脑血管疾病者；③孕妇或哺乳期妇女；④有相关药物过敏史者；⑤精神疾病或认知功能障碍，不能正确理解研究内容者。

1.5 治疗方法 对照组采用含铋四联疗法方案：雷贝拉唑钠肠溶胶囊(珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20050228，规格10 mg×14粒/盒)，10 mg/次，2次/日，餐前30 min口服；枸橼酸铋钾胶囊(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10920098，规格0.3 g×40粒/盒)，2粒/次，2次/日，餐前30 min口服；阿莫西林胶囊(安徽安科恒益药业有限公司，国药准字H34023532，规格0.25 g×50粒/盒)，1 g/次，2次/日，餐后口服；克拉霉素胶囊(江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H20010655，规格0.25 g×6粒/盒)，0.5 g/次，2次/日，餐后口服。

观察组在对照组在含铋四联疗法的基础上予加减阳和汤口服，药用：黄芪30 g，党参15 g，鹿角霜15 g(先煎)，熟地15 g，麻黄6 g(后下)，白芥子6 g，姜炭6 g，白术10 g，赤芍10 g，甘草5 g，白芨10 g，蒲公英10 g。随证用药：气滞者，加木香6 g(后下)、郁金10 g；瘀血明显加三七粉3 g(冲服)、醋乳香5 g；寒甚加肉桂3 g(焗服)、干姜10 g。每剂中药予500 mL水先浸泡20 min，以武火煮沸后文火再煎10 min，期间按先煎、后下的顺序，煎成150 mL，早上空腹温服，傍晚再加水300 mL复煎成150 mL，空腹温服，每日1剂。

两组的总疗程均为6周，其中阿莫西林胶囊、克拉霉素胶囊、枸橼酸铋钾胶囊的用药疗程为2周。

1.6 观察指标 ①胃镜疗效评定[4]：按照《内科学》评定标准评定胃镜疗效。治愈：镜下可见溃疡面完全愈合，且炎症消失；显效：镜下可见溃疡消失，但周围仍见炎性反应；有效：溃疡面积缩小≥50%；无效：溃疡面积缩小<50%。胃镜疗效总有效率为治愈率、显效率、有效率之和;②总疗程结束后4周复查14 C呼气试验，阴性为Hp根除;③中医证候积分评价：所有症状都分为无、轻、中、重4级，在主症分别记0、2、4、6分，在次症则分别记0、1、2、3分。计算治疗前后的症候积分;④安全性评价：血常规、二便常规、肝肾功能;⑤不良反应(包括治疗过程中新出现的症状、体征，以及原有的症状、体征在治疗过程中较原来加重也记录为药物的不良反应);⑥总疗效判定标准[5]：临床治愈：症状全部消失，溃疡瘢痕愈合或无痕迹愈合，Hp根除；显效：主要症状消失，溃疡达H2期，Hp根除；有效：症状有所减轻，溃疡达H1期，Hp减少(由+++变为+)；无效：症状、内镜及Hp检查均无好转者。总疗效率为临床治愈率、显效率、有效率之和。

2 结果

2.1 两组胃镜疗效的比较 两组治疗后观察组胃镜疗效总有效率为94.29%，对照组为85.71%，观察组胃镜疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组胃镜疗效的比较 (例)

2.2 两组Hp根除情况比较 观察组Hp根除33例，根除率91.43%；对照组根除31例，根除率88.57%，两组Hp根除率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组Hp根除情况比较 (例)

2.3 两组中医证候积分比较 两组治疗前主症、次症及证候积分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后主症、次症及证候积分与治疗前比较均明显降低，差异具有统计意义(P<0.05)，且观察组治疗后主症、次症、证候积分均低于对照组，差异具有统计意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组2组治疗前后中医证候积分比较

2.4 两组安全性比较 治疗后两组血常规、二便常规、肝肾功能均未发生明显变化，提示两组治疗均安全。

2.5 两组不良反应比较 治疗期间两组患者出现的不良反应均较轻微，无需特殊处理，并能继续参与治疗。对照组不良反应发生率为17.14%，观察组不良反应发生率为2.86%，差异具有统计意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应的比较 (例)

2.6 两组疗效比较 两组治疗后观察组总疗效率为94.29%，对照组为91.42%，观察组总疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组疗效比较 (例)

3 讨论

当今社会生活节奏的加快，工作压力增大，生活饮食结构的改变如辛辣刺激、过度饮酒都会导致消化道黏膜受损，抗凝药、抗血小板聚集等药物的广泛使用，都使得消化性溃疡发病率逐年上涨[6]。消化性溃疡的发病机制复杂，胃酸、胃蛋白酶、Hp感染等因素在疾病发展中占重要地位[7]。治疗上，西医主要是采取抑酸、护胃、根除Hp等方式。雷贝拉唑是一种新型的质子泵抑制剂，可以抑制H+-K+-ATP酶活性，迅速抑制胃酸，使胃处于低酸度环境，缩短清除Hp的治疗时间，它还具有很强的杀菌作用，抑制Hp尿素酶活性[8]。枸橼酸铋钾是膜保护剂，除对Hp具有直接的抑菌和杀菌作用，还能增加细菌对抗生素的敏感性[9]。阿西莫林、克拉霉素均为临床常用抗菌药物，可杀灭胃部Hp，避免Hp感染加重胃溃疡，控制疾病进展[10]。阿莫西林是临床中常见的半合成青霉素，应用于各种细菌感染引起的炎症治疗中，且该药的吸收率较高，抑菌效果比较显著，对于幽门螺杆菌的细胞膜具有较好的穿透作用[11]。克拉霉素的作用机制是通过阻碍细胞核蛋白50S亚基的联结，抑制蛋白合成而产生抑菌作用[12]。西医治疗虽有一定的疗效，但仍存在改善症状效果欠佳，药物的毒副作用、耐药性，溃疡容易复发，患者对西药抵触心理等弊端。中医通过辨证论治，在提高患者生活质量、促进溃疡愈合、改善西药不良反应等方面确有良好疗效，而且副作用少，且已经有较多文献报道证实[13-15]。

消化性溃疡多归属于中医“胃痛”“痞证”“胃疡”的范畴，临床多按胃痛进行辨证施治。但本病在内镜下表现如溃疡底部有肉芽组织构成，覆以黄白色渗出物，周围黏膜炎性水肿，或伴有出血，其与体表的疮疡红肿疼痛、溃腐成脓的局部体征有非常相似之处，久病、复病也有癌变可能，只是在病位有体表皮肤及内脏黏膜之别。所以从中医取象比类来看，消化性溃疡与外在皮肤、骨骼、肌肉的疮疡有其相通之处，所以治疗也在辨证论治的基础上借鉴外科疮疡的“消、托、补”之法[16]。

高州市地处岭南之地，高温多雨，致人汗多出，阳气外泄，加之喜食冰冻生冷，而且素有喝凉茶之习惯，中阳易损，故脾胃虚寒型消化性溃疡发生率在本地区较多。阳和汤出自清代王洪绪《外科汇治全生集》，是治疗一切阴寒疮疡主方[17]，具有温阳、补血、散寒通滞的作用。笔者以加减阳和汤治疗脾胃虚寒型消化性溃疡，方中熟地填精益髓以补先天，党参、白术健脾益气补后天，以鹿角霜替代鹿角胶，去甘腻滞中之弊而留补肾阳之效，四者是为“补”法，以补脾胃阳虚之本寒，更能补先天之阳以生脾土之火。姜炭温脾止血，去脾胃之寒湿，白芥子消寒痰、通经络，麻黄透肌窍之外，入痰凝瘀血之中。正如《诸病源候论》记载：“内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内，或在胸膈，或在肠胃，寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也。”所以内痈不仅是中焦之寒，也有郁热与寒邪相博才化为脓血，故蒲公英清热去气分之郁热，赤芍凉血通络和血分之郁热，四者是为“消”法，以消中阳虚衰所产生痰、湿、瘀、热之标。黄芪为内托疮疡之圣药，能扶正托毒去腐以生肌，为“托”法，以免邪气更加深入。再加白芨收敛愈疡，甘草解毒调和诸药。加减阳和汤诸药体现补、消、托三法相结合的思路，能温化、通和、补托，促气血调和，促使溃疡的愈合。

本研究结果显示观察组的胃镜疗效好于对照组，说明加减阳和汤联合四联疗法在促进溃疡愈合方面比单纯西药的治疗效果更好。两组Hp根除率均较高，疗效相当，考虑有两个原因，首先因为样本量小；其次，目前共识推荐的四联疗法对根除Hp良好的作用，再联合加减阳和汤口服，很难进一步体现出加减阳和汤根除Hp作用。安全评价方面，两组患者在治疗前后检测的血常规、二便常规、肝肾功能未见明显改变，表明两组治疗均安全。两组均有可耐受的不良反应，但观察组的不良反应明显低于对照组，结果说明加减阳和汤口服可减少西药四联疗法治疗消化性溃疡的不良反应率。观察组的中医证候积分、总疗效均明显好于对照组，说明加减阳和汤联合四联疗法比单纯用西药对改善患者临床症状效果更佳，生活质量更高。

研究结果表明，加减阳和汤联合四联疗法治疗幽门螺旋杆菌阳性消化性溃疡疗效肯定，能促进溃疡愈合，改善中医证候，改善患者症状，安全性高，不良反应少，值得临床推广。