公立医院大型医用设备绩效审计路径的探讨

林宦卿 复旦大学附属妇产科医院（上海市红房子妇产科医院）

引言

绩效审计的起源和发展：绩效审计源于20世纪中期美国政府审计，通过不断发展逐渐得以形成和发展，受托经济责任关系是其理论基础，即资产所有者和实际经营者的分离。当时美国遭遇经济危机，在此形势下，便出现了提倡国家全面干预经济活动的凯恩斯主义，在极短的时间内扩张了政府职能，迅速增多了公共开支，诸多财政资金被占用。在民治政治体制的日益完善下，公众开始强烈要求加强经济责任、对政府职能进行优化和减少、评估政府绩效。所以，专业的审计组织需要审查受托管理公共资源的政府官员承担的经济责任，对公正、客观的反馈信息予以提供，有助于立法机构乃至整个社会监督政府，了解政府管理公共资源的状况和履行经济责任的情况，财务审计由此推进发展到绩效审计。随着世界经济的发展，现今西方国家对绩效审计应用也从过去单一的政府职能扩展到卫生保健、社会保障、人力资源等多领域。近年来，我国也对绩效审计逐渐予以重视，《审计署2008-2012年审计工作发展规划》已明确要把大力推进绩效审计作为重要战略目标，全面履行审计监督职责，充分发挥审计保障和维护国家经济建设、促进社会安全运行的功能。现阶段医院对绩效审计的运用虽还处在探索和研究的初级阶段，但在今后很长一段时间里，在医院各类审计业务中，绩效审计将越来越受重视，对绩效审计进行学习、探索和积极完善，也是今后医院审计工作的大势所趋。

医院绩效审计是通过对绩效审计进行运用，评价、考察和监督医院经营管理中资源运用的效果、效率以及经济性。也就是审计医院的劳动效率、发展能力、经济效益以及医疗费用等情况，综合评价有无达到提高收入和节约支出的目的、有无在政策允许范围中节约利用和最大化开发各类资源，由此对医院管理水平进行协调和加强，将带给医院社会效益、经济效益发挥的主要影响因素彰显出来，以坚实的基础助推医院管理顺利开展，促进医院社会竞争力以及综合效益增强。由于医疗行业是一种特殊的行业，所以绩效审计在医院中具有十分宽泛的审查内容和运用范围。除了和传统的绩效审计内容有关之外，作为协助医院管理的一部分，医院运用绩效审计的目的性更带有医院特色，在努力提高医院经济效益的同时，还必须将公立医院的社会公益性纳入考虑范围，这也是和一般企业绩效审计相比，医院绩效审计存在的显著区别。

在进行绩效审计时，首先要考虑医院在开展医疗业务时是否遵守国家相关主管部门针对医疗卫生管理提出的政策要求。如病人平均医疗费用增长水平、药品收入比例、医疗价格管理、医疗服务规范等方面的限制规定。其主要目的是对医院医疗行为进行规范、将更加优质的服务提供给广大患者。立足于审查医院是否切实落实国家政策要求和坚持公益性进行构建，绩效审计过程中还必须对部分有关自身生产和发展的现实问题进行考虑，即怎样在坚持和满足社会公益的同时最大限度地提高经济效益。例如：怎样促进自身医疗技术水平提升，确保服务质量优质，提高自身吸引力，使更多病人前来诊治，促进医院竞争力提高；怎样对成本进行控制，进而使经营状况得到改善，同时以坚实的基础助推医院良好发展，如何才能实现医院远期规划发展目标等。

2018年4月，国家卫健委出台了《大型医用设备配置许可管理目录（2018）》，相较于2005年版目录，此目录中针对甲类大型医用设备和乙类大型医用设备，分别将其界定价格为三千万元、一千到三千万元，所制定的目录将国家坚持“放管服”，以重点为核心、维护人民健康，确保医疗质量安全性的决心充分彰显了出来。大型医用设备需要投入诸多资金、技术复杂性较强、运行成本高，有利于避免毫无目的采购浪费国有资产的现象出现、规范采购活动，使采购决策更加科学合理。

本文提及的大型医用设备绩效审计，是指审计部门分析与评价公立医院购置大型医用设备各事项的效果性、效益性、经济性和合规性，将大型医用设备管理使用以及采购中容易出问题的环节发现、指出，提出审计建议与意见的行为。大型医用设备的界定，可参照上级相关文件，并结合医院的实际情况来确定。

一、编制依据

立足于《中华人民共和国国家审计准则》《中华人民共和国审计法实施条例》《中华人民共和国审计法》《政府会计制度》《卫生计生系统内部审计工作规定》《医院财务制度》《现代医院管理制度》等，编制本方案。

二、审计目的

通过本次审计，完成具有客观性、独立性的监督与评价活动，借助对经营活动和内部控制的真实性、合法性和有效性进行分析与评价来促进组织目标的实现。发现医用设备采购及管理过程中的薄弱环节，提出审计意见和建议，对规范采购活动、防范盲目采购造成国有资产损失和浪费，确保医院的营运收益及资产的保值增值。

三、审计范围

审计项目立项从20**年**月**日起到审计截止日，有关此审计项目的采购决策、设备价格的合理性、设备验收及合同执行、设备的使用、设备的付款、设备的绩效评价等情况。

四、审计涉及部门

采购中心、财务科、信息科、全院临床与职能科室等。

五、审计内容及重点

（一）大型医用设备购置前的相关程序

医院的立项审批、论证及决策程序是否完备有无流于形式的情况，部门提出的立项申请有无经过集体讨论，有无可以操作和使用设备的人员，有无站在医院发展的角度，是否对核心业务发展、医院发展的大局有利和医疗市场需要的角度进行考虑、有无院外专家咨询、专家的意见有无公正性和客观性、有没有开展初步效益分析、是否有院务会决议及党委会审议。重点对科室的客观性以及所制定的《大型医用设备购置申请和论证表》的合理性进行关注，从以下方面展开分析和论证：从设备的使用性能可否使临床和科研的需要得到满足、有利于促进医院核心竞争力增强的新技术设备；可以将医院经常出现的问题有效解，使广大患者切实所需得到满足，始终不超出物价允许的可收费项目内、以具备使用场地和操作人员、缩短投资回收期。

（二）大型医用设备的招投标

审计应对招投标的合规性与合法性引起重视，以免出现不按照法律法规办事的行为，着重对关注下述几个方面：有没有根据《政府采购法》等相关规定实施、投标人的资格要求、制定招投标参数、采购规定的采购方式进行、评价方法是否符合规定，特别是在制定招标采购参数的时候，有没有通过采购中心审核，若是有必要，可以向专家发出邀请，让其论证、审核参数，确定其有无倾向性，对其他潜在招标人有无进行排斥或限制，对评价过程中合规性引起关注，特别是组建的评价委员会是否与要求相符，有无遵循回避原则，医院选派的评标专家是否具有合规性和合理性。

（三）大型医用设备采购合同的签订

审计应对下述内容引起密切关注：采购合同内容的完善性，在签订合同的时候有没有立足于招标和中标的投标文件，合同中是否将招投标文件当作重要一部分，有没有明确、清晰的违约责任和售后条款，价款支付以规范管理相符相符，有没有明确列出保金余款等。

（四）大型医用设备验收及合同执行

审计应对下述内容引起密切关注：针对大型医用设备，应组建验收小组，立足于合同明细清点验收设备的型号、品牌、性能、技术常数以及附属配件等，同时将交接签字和记录工作切实做好，对科室是否正常使用设备进行评估。

使用设备后，审计人员还应亲自到现场，借助现场观察、查阅资料和访谈等方式，分析设备的绩效清理与实际使用。现场对设备的维修保养记录以及使用记录登记本进行查看，在财务处对此设备的成本情况以及相关收入进行调阅，如未修保养费用、耗材使用、资源耗费、人员工资、医疗收入等，借助分析性复核，将此设备的耗材使用、成本以及年收入计算出来，到使用科室进行访谈，加深对操作员使用设备的熟练程度、设备使用频率、有没有闲置浪费的情况以及此设备配套使用的耗材有无异常等的了解。

（五）大型医用设备的付款

审计应对下述内容进行密切关注：有无根据合同约定展开货款结算，需要按照的设备，立足于安装进度付款的设备，有无没有达到安装进度便将付款时间提前的行为。

（六）大型医用设备的绩效评价

审计应对下述内容引起密切关注：针对医用设备的运行情况、社会效益和经济效益，医院领导班子应第一时间报告，比较科室提出申请时给出的效益承诺，在院内通报盲目夸大、虚报设备经济效益，致使采购设备被闲置的，第一时间将其中存在的问题指出来，确保医院决策有据可循。在对绩效进行评价的过程中，通过财务会计中会计报表（资产负债表、收支结余表）项目上的相关数据的采集，运用管理会计中本量利分析方法与长期投资决策原理。以财务会计为出发点，成本会计为支撑点，管理会计为着力点，政府会计为落脚点。在此过程中主要审涉及以下指标的计算：

（1）投资回收期（Investment Payback Period）=投资总额/年现金净流量

（2）投资收益率（Return On Investment）=年平均利润总额/投资总额×100%

（3）净现值（Net Present Value）=年现金净流量×年金现值系数

（4）固定资产周转率（Fixed Assests Turnover）=收入/平均固定资产净值

六、审计实施步骤

（一）初步了解医院医用设备的总体情况

通过查阅固定资产明细账及使用部门台账，初步掌握大型医用设备的数量、分布科室及总金额，从中选取价值较大、使用效益有提升空间、收入及成本能够明确计量的医用设备作为审计重点。

（二）收集审计所需要的资料

深入设备使用科室、采购员中心、财务科、信息科等相关部门，收集审计所需要的资料。

（三）运用评价指标

分析数据、评价绩效情况，评价主要从经济效益、社会效益两个方面来分析，具体采用定量分析方法与定性分析方法，在绩效审计过程中综合运用财务会计、成本会计、管理会计、财务管理、审计、信息技术、数理统计等管理类学科的相关知识，必要时采用经济模型进行论证。

（四）初步提出提高绩效的建议

审计应结合设备绩效数据分析的结果，向有关专家开展咨询、走访科室，了解存在问题的原因，针对不同情况，提出操作性强且能提高绩效的建议和意见。

（五）出具审计报告

提出审计报告征求意见稿，审计报告应包括医用设备的基本情况、设备效益分析情况、存在问题及审计建议和意见。

（六）跟踪问效

审计应对审计建议的落实情况进行跟踪问效，并及时将审计结果执行报告医院管理层。对审计建议落实不到位的科室，应在医院范围内进行通报。

七、预期审计效果

（1）使医院资源配置得到优化；（2）最大化规避医疗设备中的风险；（3）促进社会效益和经济效益提升；（4）防止设备闲置以及毫无目的地采购。

八、审计时间及人员分工

（一）审计时间安排

（1）审前调查阶段：20**年**月**日—20**年**月**日。相关科室加深对项目情况的了解，同时开展资料收集工作，编制审计工作方案。

（2）审计实施阶段：20**年**月**日—20**年**月**日，立足于此项目的进展情况，根据审计分工内容展开审查核实，20**年**月**日前完成审计取证工作及工作底稿，并交审计组汇总研判。

（3）审计报告阶段：完成现场审计工作后，审计主审以审计工作底稿为基础，对审计意见进行制定，就审计问题与各科室负责人沟通确认，在20**年**月**日前完成审计意见草拟工作，交审计组长审阅。审计组在20**年**月**日前召开研判会议对审计报告终稿定稿。

（二）审计人员分工

审计组组长：***

审计组成员：***（主审）、***

作为审计现场业务、安全、保密、廉政等工作的首要责任人，审计组组长的主要职责有对审计组起草的审计报告等审计文书进行组织编制与审核、审核审计证据以及审计工作底稿、监督和指导审计组成员的工作、组织开展审计工作、审定审计实施方案、配置和管理审计组资源等。

主审根据审计组组长委托和审计分工，将督促审计组成员工作、协助组织开展现场审计、审计查证审计事项、组织审计项目归档等职责切实落到实处。

审计组其他成员配合主审完成各项审计相关工作。

九、审计注意事项

（1）严格遵守审计工作纪律以及审计职业道德；

（2）将廉政纪律切实做好，做到保密、公正、客观和独立；

（3）在开展审计工作的过程中必须实事求是，严禁弄虚作假，禁止出现以权谋私的现象；

（4）审计组内部及时沟通，必要时向分管院领导请示汇报。

结语

大型医用设备绩效审计主要是立足于现代医院精细化管理的要求以及管理制度开展的，其可以确保医用设备购置投资决策的管理化以及科学化，同时还能对资源配置进行优化，使医用设备配置中的风险有效降低，促进社会、经济效益显著提高，以免出现设备闲置浪费和毫无目的采购的问题。