超脉冲CO2 点阵激光联合湿性愈合疗法在增生性瘢痕中的临床应用

张凡，杨一诺，邱婉宁，冯巾娣

（1.北京积水潭医院，皮肤性病科，北京，100035；2.北京大学医学部，临床医学院，北京，100191）

增生性瘢痕是皮肤烧（创）伤后，创面愈合过程中细胞外基质过度堆积而导致的异常结构，其外形高于周围正常皮肤，局部增厚、质地变硬，表面呈红色或潮红，伴有不同程度的瘙痒或疼痛[1]。超脉冲CO2点阵激光（Ultra pulsed fractional CO2laser）集超脉冲CO2激光和点阵激光优势于一体，为增生性瘢痕提供了新的治疗方式[2]。湿性愈合疗法是伤口愈合的常用护理方法，通过营造伤口湿性愈合环境，促进肉芽生长，缩短伤口愈合时间[3]。为观察不同部位、不同成因增生性瘢痕对超脉冲CO2点阵激光联合湿性愈合疗法的治疗效果，并总结超脉冲CO2点阵激光治疗开始的最早时间窗，2019年5月至今，我科对130例增生性瘢痕采用上述治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

130例增生性瘢痕患者均来自北京积水潭医院皮肤科门诊，其中女性80例，男性50例，Fitzpathick 皮肤分型Ⅱ～Ⅲ型，年龄9-76岁，平均年龄33.51±10.83岁。49例烧烫伤后瘢痕，37例手术后瘢痕，25例外伤后瘢痕，19例痤疮或感染后瘢痕。29例头面部瘢痕，17例颈胸部瘢痕，28例躯干瘢痕，30例上肢瘢痕，26例下肢瘢痕，其中20例属于关节部位瘢痕。病程6个月～34年，平均15.20±9.31年，均为非增生期增生性瘢痕，其中20例为6个月～1年，即减退期瘢痕；110例为1年以上成熟期瘢痕。

1.2 排除标准

①过去6个月使用硅酮、糖皮质激素等；②过去6个月接受过整形手术、磨削治疗或注射治疗；③过去6个月接受过强脉冲光或其他激光治疗；④妊娠或哺乳；⑤瘢痕疙瘩病史或家族史；⑥严重的病毒感染史，如单纯疱疹、扁平疣等；⑦光敏系统性疾病，如红斑狼疮等；⑧具有同形反应的免疫性疾病，如白癜风、银屑病等；⑨精神或神经异常[4]。

1.3 仪器

PIXEL 超脉冲CO2点阵激光（Alam，以色列飞顿公司）脉冲波能量2-120mJ/pixel，功率1.0-60.0W，作用时间0.4-4.0msec 。选择lite Scan 点阵扫描手具，扫描速率可调1-8级，治疗密度可调5-50%，扫描形状可调点、圆形、孔型，光斑模式可调点筛式、栅格式。

1.4 治疗方法

采用盐酸罗哌卡因注射液浸润麻醉，选择lite Scan 点阵扫描手具，根据增生性瘢痕隆起程度选择激光能量，根据瘢痕面积选择点阵图形大小及密度。通常我们采用功率15-90W，作用时间2.0msec，扫描速率1级。瘢痕磨削过程中需要变换激光能量参数及密度参数，对大面积、凹凸不平、色素不均的瘢痕，先采用大图形、低能量、低密度的整体磨削，使凹凸不平区形成平滑过渡。对增生性瘢痕的挛缩牵拉带，采用小图形、高能量、高密度局部磨削，气化增生部分。

1.5 治疗后护理

激光磨削后予以重组人表皮生长因子外用溶液（商品名：金因肽）、重组牛碱性成纤维生长因子凝胶（商品名：贝复新）及壳聚糖生物喷膜剂（商品名：创美康），保证创面处于湿润状态，促进创面修复，预防感染。激光术后患者换药至少3-5次/天，持续2周。个别部位如牵拉带部位可增加换药次数，直至创面结痂脱落，完全愈合。每4周治疗一次，连续3次。

1.6 疗效判定及标准

1.6.1 患者满意度

每次治疗结束后患者评价疗效的满意度，评估分值范围为0-10分，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个等级，评估分值≥8分，为非常满意；6分≤评估分值＜8分，为满意；4分≤评估分值＜6分，为一般；2分≤评估分值＜4分，为不满意；评估分值＜2分，为非常不满意。

1.6.2 临床医生评价及标准

每次治疗前采用佳能数码相机拍摄正侧位，由未参与治疗的同一医护人员评价治疗效果。显效：80%以上的增生性瘢痕平整，视觉上无凹凸不平感，颜色接近周边正常皮肤，患者满意；有效：50%以上的增生性瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色泽不均表现明显减轻，患者较满意；无效：瘢痕凹凸不平、色素不均无明显改变，或出现明显色素沉着、色素减退，患者不满意[4]。每次治疗前由同一医生采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar,VSS）评分，VSS 分别从瘢痕色泽、厚度、血管分布和柔软度四个方面的严重程度进行分级评分，总分15分，评分越高，瘢痕越重[1]。

1.7 不良反应监测

主要观察瘢痕有无增生，治疗部位有无水疱、出血、感染、炎症后色素减退或沉着等。

1.8 统计学处理

使用SPSS27.0软件处理数据，比较治疗前和3次治疗结束后1个月的VSS 评分变化，采用配对t检验和独立样本t检验。P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者对治疗效果的评价

130例患者3次治疗结束后1个月随访，所有患者对治疗效果均表示满意或非常满意，并愿意继续使用此种方法继续治疗或将该方法推荐给其他人。

2.2 医生对治疗效果的评价

照片评估（见图1～4）。130例患者显效101例，有效29例，总有效率100%。

图1 典型案例1

2.3 VSS 评分变化

130例患者治疗前VSS评分11.15±2.06；3次治疗后1个月随访VSS评分为4.38±1.62，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。治疗前后的VSS评分变化为6.77±1.44。

表1 患者治疗前、3 次治疗结束后1 个月随访VSS 评分比较

图2 典型案例2

图3 典型案例3

图4

2.3.1 VSS 评分变化与瘢痕部位的关系

110例患者的瘢痕部位不含关节，治疗前后VSS差值为6.92±1.46；20例患者的瘢痕部位含关节，治疗前后VSS差值为5.95±1.00，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 VSS 评分变化与瘢痕部位的关系

2.3.2 VSS 评分变化与瘢痕原因的关系

表4、5可见，痤疮或感染后瘢痕组治疗前后VSS评分变化为5.84±1.38，低于其余三组；痤疮或感染后瘢痕组分别与外伤后组、烧烫伤后组之间的VSS 评分变化存在统计学差异（P＜0.05）。

表4 VSS 评分变化与瘢痕原因的关系

表5 不同瘢痕原因间VSS 评分差异的比较

2.3.3 VSS 评分变化与病程的关系

20例患者为减退期瘢痕，治疗前后VSS差值为6.65±1.18；110例患者为成熟期瘢痕，治疗前后VSS差值为6.79±1.48，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3 VSS 评分变化与病程的关系

2.4 不良反应

在治疗1-3天，几乎所有的患者均会出现不同程度局灶性渗出，采用重组人表皮生长因子外用溶液、成纤维生长因子凝胶和壳聚糖生物喷膜剂多次喷涂，有助于减少渗出，加速创面愈合。治疗3-14天，130例患者治疗区域均出现网状、点状和片状结痂。在观察期间，无一例患者出现水疱、出血、感染、愈合延迟、色素沉着及减退等并发症。

3 讨论

增生性瘢痕影响患者外貌，伴有不同程度的瘙痒或疼痛；发生在关节部位的瘢痕，还会造成关节挛缩、功能障碍，极大影响患者的正常生活和工作。传统修复增生性瘢痕的措施如压迫疗法、硅酮制品、药物疗法、放射疗法、手术治疗等，治疗周期长，误工期长；尤其是大面积的增生性瘢痕，可用来修复的正常皮肤组织来源少，手术困难，临床效果欠佳。超脉冲CO2激光（Ultra-pulsed CO2laser）通过气化剥脱瘢痕上皮异化组织，被认为是治疗瘢痕的“金标准”；点阵激光（fractional resurfacing，FR或fractional laser treatment，FLT）通过局灶光热原理，形成显微治疗区域，降低激光治疗并发症[5-8]。超脉冲CO2点阵激光在增生性瘢痕的修复中，通过人为控制组织损伤深度和面积，达到原位再生皮肤的作用[9]。超脉冲CO2点阵激光联合湿性愈合疗法是在创面修复过程中，提供湿润的生理愈合环境，在保护原位组织干细胞和残存的皮肤附属器的同时，促进创面的生理愈合，避免色素沉着、色素减退、红斑反应、继发性瘢痕等激光并发症的发生。有研究表明，创面在伤后14-21天愈合，瘢痕的发生率为30%-35%，且多数是增生性瘢痕，创面愈合时间越早，瘢痕发生率越低[1]。因此，激光术后加速创面愈合是本研究的关键，我们在传统激光治疗注重抗感染的基础上，对激光治疗后创面先后采用表皮生长因子溶液、成纤维生长因子凝胶和壳聚糖生喷膜剂局部外用，减少患者术后渗出、出血、干痒、延迟愈合等激光不良反应，130例患者无1例出现感染、炎症后色素沉着和炎症后色素减退。

增生性瘢痕的发展可分为3个时期：增生期、消退期和成熟期。瘢痕的早期1-3月为增生期，可持续3-6月，此期瘢痕以药物治疗为主[1]。本次临床应用中，将治疗时间窗定义在瘢痕形成6个月时，即瘢痕增生期结束，消退期开始。观察中，消退期和成熟期治疗前后VSS 差值无统计学差异，医生和患者临床疗效评分均为100%。这提示增生性瘢痕的治疗可以从增生期结束后即可开始，这符合患者期待尽早去除瘢痕的治疗愿望，也体现瘢痕“早诊断、早治疗”的原则。

观察中，痤疮或感染后瘢痕组治疗前后VSS差值略低于其余三组，这是因为头面部增生性瘢痕硬度较强，且治疗部位下颌神经和血管相对丰富，治疗时气化不宜过深。不含关节部位的治疗优于含关节如肩、肘、膝等部位，VSS 评分差值具有统计学差异，这与关节部位瘢痕张力较高，且瘢痕容易受到关节活动的物理牵拉有关。与本人总结超脉冲CO2点阵激光在萎缩性瘢痕的治疗组相比，增生性瘢痕经过3次治疗后显效比为77.6%，略低于萎缩性瘢痕的81.8%[4]，这说明相对于萎缩性瘢痕，增生性瘢痕的治疗周期较长，治疗次数应安排在至少3次以上。

本研究采用超脉冲CO2点阵激光联合湿性愈合疗法治疗增生性瘢痕，疗效较好，但设计中仍存在一定的局限性，如随访时间偏短，同时应设置自身对照，以期更为客观地评价超脉冲CO2点阵激光的临床效果。