国内试点城市地区经验对海南省探索建立长期照护保险制度的启示

顾诗宇 王 凡 王润奇 程 洁 刘春平(通讯作者),2

1.海南医学院管理学院 2.海南医学院医药卫生政策研究中心

一、海南省人口老龄化现状

近年来，海南省户籍人口老龄化水平从2015年的14.26%，以平均0.31个百分点持续增长到2019年的15.50%。老年人均期望寿命逐年增加，但自理能力却随年纪的增长而逐渐降低，失能、失智老人逐年增加(图1)。海南省卫生健康委员会的数据显示截至2019年末海南60岁、65岁以上老年人占总人口数比重均略低于全国平均水平，但老年压力仍较大。第四次中国城乡老年人生活状况监测结果表明，海南省约有28.19万失能老年人及4.24万完全失能老年人，老年人失能率高于全国老年人平均失能率(图2)。而海南省经济发展水平及人均收入仍处于全国较低水平、财政实施政策能力有限，在未来几年内或将面临十分沉重的长期照护保障压力。

二、各试点城市地区的政策对比

我国长期照护保险试点工作已经开展多年，不同试点城市地区采用不同的方式取得了不同程度的效果(表1)。

三、对比试点地区长期照护保险制度运行反思

(一)制度建设的理念及主客体区分不清

目前，我国实施长期照护保险制度试点的地区所采取的办法各不相同，有与医保挂钩的，有采取现收现付制社会保险模式的[1]。但各地的模式中都存在理念不清、目的不明的问题，海南省在借鉴各地经验的同时需明晰福利化与市场化之间的关系。大部分试点地区筹资都来源于医保基金，但是近年来我国医保基金支付压力日趋紧张，这无疑是新增了一部分重大压力；同时，保险支付的对象的准确状态及人群也没有一个准确的定义；对不同状态的人群、不同的客体如何进行费用支付以及支付费用的高低也没有一个科学合理的规定。

(二)独立化、统一化及专业化程度均不够

在对试点城市地区的比较分析中可以看出，大多试点建立的长期照护保险制度均依附于医疗保险制度但若从长计议，长期照护保险应当建立成一个独立于医疗保险制度的社会保险制度，但依试点城市地区现行状况来看，可能会出现主体责任难界定、资金筹资渠道甚至医疗保险基金账户混乱等问题[2]。同时，各个试点城市地区的政策在覆盖范围、给付条件、筹资渠道、筹资标准、服务水平、服务人群及老年人失能等级标准等方面均不相同，对于长期照护群体的需求现状没有全面的评估，未根据个体的不同状况进行有针对性的服务，大多是对身体能力的评估，缺乏整体性评估。

(三)部门之间联动较弱，“医”“养”之间分界不清

社会系统的整体性原则要求我们在长期照护保险制度的建立过程中，不仅事关医疗、保险部门，更多的是需要部门之间通力合作。德国、日本的长期照护保险制度是与我国试点城市现行制度最为相似的，其政府在长期照护保险制度实施过程中会充分调动部门间的积极性，推动相关部门密切合作。因此，海南省在探索建立长期照护保险制度的过程中，要努力调动无论是行政层面的发文环节，还是临床护理层面的实施环节，将各部(委)的资源进行整合，努力做到“1+1＞2”的效果。

虽然长期照护服务包括了养老机构的部分职能，比如老年人生活照料及慢性病保健医疗服务等，但不能草率将医疗机构与养老机构强行合并。

四、海南省长期照护体系建构建议

(一)构建以家庭、社区(乡镇)为主，机构为辅的“三位一体”的长期照护体系

长期照护保险制度设计理念就在于整合社会资源、减少卫生费用、满足照护需求[3]。海南省宗族家庭联系较为紧密，大部分老人居家养老，在经济未发达时就进入了老龄化社会，老年人规模较大且医疗资源分布较为集中。因此，海南省在制度探索建立过程中，可以通过将养老机构的部分功能移植到社区(乡镇)，发展移动的专业护理服务，构建起家庭与社区(乡镇)为主体，养老机构为辅的“三位一体”的长期照护体系[4]。失能老人可以根据需求，选择居家、机构或者居家+社区(乡镇)养老的方式，有效地改善海南省养老资源分布不均衡的情况，使长期照护制度的覆盖面更广。

(二)构建社会长期照护保险为主，商业长期照护保险为辅的筹资模式

海南省在制度实施过程中，要坚持政府对于长期照护保险的主导作用，形成具有强制性和普遍性的保险形式。但目前海南省的财政能力是无法承担一个完全独立的长期照护保险制度的，低水平的社会化照护模式也不能解决规模性失能老人的根本问题。海南可以通过构建政府主导，政府、企业、个人三方共同承担保费的社会长期照护保险制度，同时发展商业长期照护保险以补齐政府主导的不足。

(三)建立海南省统一的长期照护保险制度

对比试点城市地区的经验，我国长期照护保险制度的照护资格、服务人群等都没有一个统一的测量标准。海南省在探索建立长期照护保险制度初期在对需要照护人群的自理能力评估时的标准应该按照国际ADLs评估标准，并结合本省省情加以修正。在国家卫生健康委员会、国务院等相关部委建立全国统一的照护需求分级制度后，对全省老年人口健康状况进行分级归类，严格按照失能程度对人群进行划分，确保划分等级的科学性和合理性。并且在保证评估标准合理性的情况下，建立专门的评估机构。

我国试点城市地区中也有开展“时间银行”模式的，此模式实现了互助养老、爱心循环，用同群效应影响个体健康。海南也有乐于助人的传统，所以也可以出台相关政策与海南省本地文化相结合，例如实行劳务储蓄型照护保险[5]，实现村与村、户与户之间互助养老，增进文化认同感的同时还可以减轻政府财政压力。

(四)大力推进医养融合型养老机构建设，重视老龄护理人才的培养

目前为失能、半失能老人提供专业移动护理服务主要是依托于居家养老和机构养老。养老机构可以结合海南省地理位置等方面的优势，通过“外包”给相关机构，提供医疗服务，发展医养融合型养老机构，以此来统筹发展医疗服务与养老服务，使其功能互补，满足各类人群需求[6]。

同时，也可以在医学院、医高专等院校建立老年相关专业方向，培养老年病的专业定向人才，加强对老年人和老年病的研究；也可以在社区、医疗机构等加大宣传老年人康复照护的相关内容，树立社会对老年人康复照护的正确认识。最终将各部分相结合，从方方面面提高老人生活质量及社会和自我尊重感。■