电子病历系统质控功能完善对提高医院病案质量的作用分析

郭明霞,郭文姣（.郑州人民医院,河南 郑州 450000;.中国科学院文献情报中心,北京 00000）

病案为记录患者在院期间身体健康情况及所患疾病信息的重要文书，同时也是评估医院医疗及管理质量的衡量标准之一，可在发生医疗纠纷时作为法律凭证[1]。病案最主要的价值在于可以为临床诊断及治疗过程提供相关参考依据，为医学科研项目及医学教学提供相应的数据作为参考[2]。近几年来我国信息技术高速发展，逐渐应用在各行各业，电子病历的出现可有效节省人工成本，替代纸质病历部分功能，成为医院现代化及信息化管理的重要环节[3-4]。临床实践发现，电子病历应用过程中仍会出现病案书写的质量问题，通过分析其原因，不断完善质控功能，有利于提升全员质控意识，实现实时、全面质控，进而降低病案书写缺陷，提升医院病案总体质量[5-6]。本文分析了电子病历系统质控功能完善对提高医院病案质量的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析某院电子病历质控功能完善实施前后的相关资料。2018年9月-2020年9月某院实施电子病历质控功能完善，将此期间5877例出院患者的病案纳入研究，作为研究组；将质控功能完善前（2016年8月-2018年8月）5898例出院患者病案作为对照组。对照组男性病案2674份，女性病案3224份，病案来源：急诊科756份，康复科548份，内科1287份，外科1181份，儿科1067份，其他科室1059份。研究组男性病案2665份，女性病案3212份，病案来源：急诊科749份，康复科543份，内科1283份，外科1176份，儿科1064份，其他科室1062份。两组患者性别及病案来源资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组：常规电子病历书写。研究组：电子病历系统质控功能完善，主要完善措施：①强化培训。由院内医务部、病案室等科室组成质控功能完善小组，对电子病历系统的各项使用标准进行规范化、细节化、整体化，并选择基础内容（如病历首页书写要求）实施培训，结合考核等方式进行病案书写合格筛选，对未通过者再次培训，直至全员合格。②电子病历系统优化。设立电子病历模板，自病案开始书写时尽力规避各种问题，加强病案审核。研发电子病历质控功能，提升系统自控性与及时性，在病案逻辑、内容及时限等方面进行优化、核查，实施“病案前提醒、病案中监管、病案后校验”的管理方法，提高病案质量。③明确质控工作重点。实时监控各环节病案的书写情况，确保质控工作有条不紊，落实责任，保障医疗质量。针对各个科室进行不定期抽检，抽检临床医生病案书写情况，对于特殊病案（如：手术病案、死亡病案、抢救病案等）展开实时筛查，利用“质控-反馈-修正-确认修正”模式，最大程度解决问题，提高临床医师诊治能力及病案质量。④信息化管理。应用信息化平台提升病历书写总体管理效能，将院内通报、讲座、缺陷病历、经典案例及相关制度信息上传发布，供全体医务人员下载、学习。积极调动医务人员责任意识，保障病案书写规范。

1.3 观察指标 ①观察两组病案质量情况。参考《电子病历系统功能应用水平分级评价标准修订思路探讨》[7]中电子病历的分级评价标准，由某院专家组设立完善的病历质控评分标准：对病案的管理过程、病案书写评价、病案缺陷、病案返修4个方面进行性评估，每项各25分，总计100分，分数与病案质量存在正相关。②观察两组终末病案返修率、病案书写及时率。终末病案返修率=终末病案返修例数/总例数×100%；自患者出院当天开始计算，1周内病案书写完毕且归档为书写及时，否则认定为病案书写不及时，病案书写及时率=病案书写及时例数/总例数×100%。③观察两组终末病案甲级率。本研究将终末病案质量评分＞95分的病案评为“甲级”，80分＜终末病案质量评分≤95分为“乙级”，60分＜终末病案质量评分≤80分为“丙级”，终末病案质量评分≤60分为“不合格”，终末病案甲级率=终末病案质量评估为“甲级”的病案例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS21.0软件分析数据，计量资料采用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案质量评分比较 研究组病案管理过程、病案书写评价、病案缺陷、病案返修及病案质量总评分均高于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组病案质量评分比较（±s）

表1 两组病案质量评分比较（±s）

写评价 病案缺陷 病案返修 病案质量总分研究组（n=5877） 21.54±2.08 22.67±2.13 22.41±2.02 23.04±1.27 89.67±3.87对照组（n=5898） 18.65±2.47 19.03±2.51 19.62±2.39 20.03±2.57 77.94±4.96 t 68.661 84.830 68.400 80.523 143.034 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 病案管理过程病案书

2.2 两组终末病案返修率、病案书写及时率比较 研究组终末病案返修率（0.36%）低于对照组（1.14%），病案书写及时率（99.59%）高于对照组（98.03%）（P＜0.05）。

2.3 两组终末病案甲级率比较 两组终末病案甲级等级分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组终末病案甲级率（73.12%）高于对照组（64.29%）（P＜0.05）。

3 讨论

电子病历应用于临床是现代医院数字化建设的重要选择。随着自动化水平的不断提升，电子病历在诸多方面的应用效果超出手写病历，开展出了信息传输、重现等新型功能，发挥出更大的作用[8]。但在临床医疗工作中，病案本身的价值与基本功能并不会因为电子病历的到来而产生改变，依然具备法律效力，因此同样要求电子病历的书写更客观、准确，能全面、及时的记录患者整体诊疗过程[9]。在医疗纠纷不断的现代社会，医院为医疗纠纷举证方，病案可直接证明医疗行为是否存在过失，并证实与患者产生的损伤是否存在因果关系，有时甚至可成为唯一的证据，因此确保电子病历质量，对于提升医疗质量，规避医疗纠纷有重要意义[10]。

病案是对患者诊疗经过及病情变化的客观文书记录，作为医疗诊治的实时记录，病案的书写质量可在极大程度上反映出临床医师的业务素养及工作态度，也可作为评估医疗质量的重要指标[11]。自2018年9月起，某院对电子病历系统进行了质控功能完善，首先对电子病历系统的各项使用标准进行完善，实施强化培训，并以考核的形式筛选出病案书写合格的医师，针对不合格者再次培训，可在极大程度上降低敷衍了事、记录不严谨、病案缺陷等行为[12]。电子病历模板的设立可从源头规避问题的发生，加之系统自控性、及时性的提升，病案审核效果加强，均能有效提升病案质量，降低后续返修率[13]。这一点已在本研究中得到证实，研究组终末病案返修率（0.36%）低于对照组（1.14%），病案书写及时率（99.59%）高于对照组（98.03%）（P＜0.05）。

此外对于病案各环节的书写情况做到实时监控，不定期抽检临床医生病案书写情况，对于特殊病案进行实时筛查，用“质控-反馈-修正-确认修正”模式确保终末病案质量[14]。本研究结果显示，研究组终末病案甲级率（73.12%）显著高于对照组（64.29%）（P＜0.05）。将院内通报、讲座、缺陷病历、经典案例及相关制度信息上传发布，供全体医务人员下载、学习，可有效避免已出现的病案书写问题，还能调动医务人员积极性与责任意识，保障病案书写规范。因此研究组病案管理过程、病案书写评价、病案缺陷、病案返修及病案质量总评分均显著高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，电子病历系统质控功能完善能明显提升医院病案质量，有效降低终末病案返修率，确保病案书写及时率，值得临床大力推广。