高度近视后房型有晶状体眼人工晶状体植入术后拱高对眼前节结构及视觉质量的影响

张波 庞辰久 任胜卫 顾宇伟 王树林 代丽娟 范棋

（河南省人民医院眼科 河南省立眼科医院 郑州 450003）

临床上后房型有晶状体眼人工晶状体（implantable collamer lens，ICL）植入术具有不改变角膜及晶状体的完整性、对前房结构影响小、更符合眼内生理特点[1-3]、矫正范围广、视觉质量良好等优点，近年来迅速发展。ICL植入术后与晶状体前表面的距离（拱高）是评价ICL眼内安全性及稳定性的重要指标；同时，作为矫正中、高度近视的屈光手术，术后的视觉质量是评价其有效性的重要指标。本研究应用频域眼前节光学相干层析成像（anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT,CASIA SS-1000,Tomey公司,日本）观察了ICL V4c植入术前后眼前段结构的变化，根据术后中央拱高分组，同时应用双通道视觉质量分析系统（Optical Quality Analysis System，OQASTMⅡ，Visiometrics公司,西班牙）分别测量客观散射指数（objective scattering index，OSI）、调制传递函数截止频率（modulation transfer function cut off，MTF cut off ）及斯特列尔比（Strehl ratio，SR），对比术后不同拱高对眼前段结构和视觉质量的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2017年7月～2018年7月在我院眼科屈光手术中心接受ICL V4c（STAAR公司，瑞士）植入术且术后随访期满1年的高度近视患者 39例（76眼），其中男性16例（32眼）、女性23例（44眼）。年龄20～45岁，平均（28.79±7.30）岁；术前屈光度-4.00～-24.00 D，平均（-11.59±3.92）D；散光度0.00～-6.00 D，平均（-1.45±1.31）D；等效球镜度（manifest refraction spherical equivalent，MRSE）-4.50～-24.00 D，平均（-11.47±4.17）D。术前检查符合以下条件：①年龄＞20岁且屈光度数稳定2年以上；②常规屈光手术前检查无角膜异常、高眼压、视网膜裂孔、葡萄膜炎、青光眼、糖尿病或自身免疫性疾病等病史；③中央前房深度（anterior chamber distance，ACD）＞2.8 mm；④中央角膜内皮细胞密度（endothelial cell density,ECD）＞2 500个／mm2；⑤眼 压为10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑥有手术矫治愿望、能耐受手术并对手术矫正的结果表示理解；⑦无内眼手术史。所有受术者术前均对手术及所有手术相关检查知情同意并签署同意书。

1.2 术前检查 术前检查包括裸眼视力（uncorrected visual acuity,UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）、屈光度、裂隙灯检查、扩瞳眼底检查、眼压、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、角膜地形图（Pentacam,Oculus公司,德国）、眼轴测量（IOL Master，Zeiss公司,德国）、前房深度及卡尺法测量角膜水平直径（white to white,WTW）。

1.3 ICL选择 ICL V4c（STAAR公司，瑞士），胶原异分子聚合物（collamer）材料，2005年获美国食品药品管理局（FDA）批准[4]，2006年经国家食品药品监督管理局（CFDA）批准应用于临床。其中央有一直径0.36 mm的孔，有助于前后房房水交通，不必术前行虹膜周边切除术[5]，降低了术后房水引流障碍导致的眼压升高以及白内障等风险。其长径有12.1、12.6、13.2、13.7 mm 4种，光学区直径为4.9～5.8 mm，依据每眼验光的屈光度、角膜曲率、ACD及WTW由STAAR公司提供的在线计算公式选择ICL。

1.4 手术及术后随访 术前2 d局部应用0.3%左氧氟沙星滴眼液及0.1%普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次；术前1 h充分散大瞳孔，表面麻醉下做宽3 mm颞侧透明角膜切口，由同一高年资经验丰富医师按照国际标准程序完成ICL植入手术。术后常规应用抗生素、类固醇皮质激素、非甾体抗炎及人工泪液滴眼液。术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、1年随访，随访内容包括UCVA、BCVA、屈光度、眼压、裂隙灯、中央角膜ECD、AS-OCT及视觉质量。

1.5 分组情况 76眼ICL V4c植入术后1年中央拱高为236～1 040 μm，平均（667.3±129.7）μm，根据中央拱高值分3组，组1：拱高＜500 μm，25眼；组2：拱高500～750 μm，28眼；组3：拱高＞750 μm（754～1 040 μm），23眼，其中2眼超过1 000 μm。3组术眼术前BCVA、MRSE、CCT、眼压及ECD差异无统计学意义（P值均＞0.05），而术前WTW及ACD差异有统计学意义（P值均＜0.05，表1）。

表1 3组患者基本情况的对比

1.6 检测仪器

1.6.1 CASIA SS-1000 AS-OCT 测量所有受术者手术前后ACD、房角情况，术后ICL中央拱高（图1、2），相关指标测量方法如下。①ACD：术前ACD（术前的角膜-晶状体间距），为角膜中央后表面到晶状体前表面的间距；术后ACD（角膜-ICL间距），为角膜中央后表面到ICL前表面的间距。②小梁网虹膜角（trabecular-iris angle,TIA）：巩膜突取500 µm或 750 µm垂直画线，直达虹膜前表面，取500 µm或 750 µm点、虹膜前表面点、角凹点组成的三角形夹角。③术后中央拱高：ICL光学区后表面中央到晶状体前表面距离。上述指标的测量中，由同一经验丰富的检查者定位巩膜突（表现为亮度较高的三角形凸起）、隐窝、ICL光学区后表面中央及晶状体前表面中央，由仪器自动进行测量。所有受术者连续测量 3次取其平均值，ACD及术后中央拱高每次取水平位及垂直位测量值的平均值。

图1 CASIA SS-1000 AS-OCT术前图像及眼前段相关指标（水平轴位）巩膜突为角巩膜缘内壁明显的三角形突起（黑色箭头所示）；ACD为3.428 mm；9:00位TIA750μm为57.3°；3:00位TIA750μm为62.8°。

1.6.2 双通道视觉质量分析系统（OQASTM Ⅱ）术后在暗环境下测量术眼的光学质量和客观眼内散射值，分析的瞳孔直径为4 mm，超过0.5 D的散光给予外戴镜片矫正。仪器通过双通道技术直接采集点光源视网膜图像进行分析，得到点扩散函数（point spread function,PSF），由PSF得到光学质量及眼内客观散射值，包括MTF cut off、SR、OSI等。

图2 与图1同一眼ICL V4c植入术后CASIA SS-1000 ASOCT图像（水平轴位）白色箭头示ICL位置。A.中央拱高为 678 μm（绿色线段所示）；B.ACD为2.461 mm，9:00位 TIA750μm为40.1°；3:00位TIA750μm为46.3°，均较术前减小。

1.7 检测方法 所有术眼于术前及随访时行CASIA SS-1000 AS-OCT检查，由同一位医师独立完成检查，观察相应时间点眼前节图像，分别记录中央ACD、TIA750μm（12:00位、3:00位、6:00位、9:00位）及术后中央拱高；术后随访时同时行OQASTMⅡ检查，记录OSI、MTF cut off及SR。所有术眼连续测量3次取其平均值。

1.8 统计学处理 采用SPSS 22.0软件包建立数据库并分析数据，连续变量以表示，视力以logMAR 表示，采用K-S检验数据的正态分布；手术前后视力、屈光度、ACD等一般情况以及术后中央拱高组间比较采用单因素方差分析；手术前后眼压、角膜ECD、ACD及TIA750μm组内比较采用配对样本t检验或Wilcoxon秩和检验；TIA750μm、OSI、MTF cut off及SR组间对比采用重复测量的方差分析及Bonferroni检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 所有受术眼均成功植入ICL V4c。术后第1天，眼压＞30 mmHg者6眼，3眼立即经侧切口前房放液眼压降至15 mmHg以下，复诊眼压维持正常；3眼应用卡替洛尔滴眼液控制眼压正常，2眼 1周后停药复查眼压未再升高，1眼3周后停药眼压未再升高。术后1 d，除以上3眼高眼压前房放液者角膜水肿外，余均角膜透明。随访期内发现5眼ICL前表面有少许色素沉着，1例角膜内皮尘状色素沉着，但裸眼视力均不受影响，余受术眼ICL及晶状体表面均透明。随访期内所有受术者无青光眼、白内障、瞳孔移位、角膜持续水肿、ICL偏位等并发症。所有受术眼术后UCVA均达到或超过术前BCVA。术后 1年，3组UCVA分别为-0.021±0.037、-0.030±0.204和0.007±0.109（P=0.291）；MRSE分别为（0.39±0.60）D、（0.27±0.54）D和（0.24±0.80）D（P=0.066），差异均无统计学意义。受术眼眼压、ECD各组间以及手术前后差异均无统计学意义（P值均＞0.05，表2）。

表2 术前、术后1年眼压、ECD对比

2.2 术后ACD改变 术后1年，各组中央ACD均比术前变浅，差异有统计学意义（P值均＜0.05）；拱 高＞750 μm组与前2组相比，ACD较术前减小值及 百分比差异均有统计学意义（P值均＜0.05），见表3。

表3 术前、术后1年ACD的改变 单位：mm

图3 3组手术前后房角（TIA750μm）对比 A～C.分别为组1、组2和组3。

表4 手术前后房角（TIA750μm）改变

2.4 术后各组客观眼内散射值及光学质量参数对比 术后1年，组1：OSI值0.5～4.5，MTF cut off 值17.913～43.702，SR值0.110～0.247；组2：OSI值0.5～5.9，MTF cut off值15.440～44.162，SR值0.076～0.251；组3：OSI值0.3～5.0，MTF cut off值15.767～45.516，SR值0.082～0.278；3组间差异均无统计学意义（P值均＞0.05，表5）。

表5 术后1年视觉质量对比

3 讨论

国内矫治中、高度近视，以各种角膜屈光手术为主，但对于超高度近视或者角膜厚度相对较薄者，不适合行角膜屈光手术，而ICL植入术扩大了手术矫正屈光不正的范围，规避了术后角膜并发症的风险，其有效性已得到认可。植入的ICL固定于睫状沟内，具有维持角膜结构完整性、保留晶状体调节力、手术可逆等优点[1]。但是由于ICL位于虹膜和晶状体之间，若ICL过小，中央拱高偏低，可能和晶状体前囊贴近，引起前囊下白内障[6-9]；或者ICL过大，中央拱高偏大，使虹膜明显前凸，虹膜后表面和ICL表面摩擦增加，虹膜色素脱落，且前房变浅影响房水引流，可能继发闭角型及色素播散性青光 眼[7，10-11]等，故手术安全性在临床上也受到越来越多的关注。

临床上观察术后ICL 在眼内的位置及与周围组织的关系常用超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）、AS-OCT和三维眼前节成像分析仪（Pentacam）等。CASIA SS-1000 AS-OCT为新型频域AS-OCT，光束波长1 310 nm，具有非接触、无创、结果准确、可重复性好以及可活体动态观察眼前段结构等优点，不仅可观察角膜、前房、房角、虹膜的形态，晶状体的前后表面也清晰可见，可快速准确定位巩膜突[12]，操作简便快捷，图形分辨率更高，可在1.2 s内对128个不同切面进行扫描，并且可以合成3D图像，可更加精确地识别巩膜突、Schwalbe线等前房角结构，便于直观地观察房角及虹膜结构，可靠性和可重复性良好[13-14]，可直观地了解ICL植入对眼前房结构所造成的影响。本研究采用CASIA SS-1000 AS-OCT测量并比较高度、超高度近视ICL植入术后不同拱高眼ACD及房角改变情况，同时应用OQAS Ⅱ系统观察对比术后不同拱高对光学质量的影响。有报道显示，若ICL后表面至晶状体前表面中央距离（即中央拱高）≥ 0.15 mm，则相对安全[7]，而理想的拱高数值在250～ 750 μm[15]。本研究对76例近视眼ICL V4c植入 术后AS-OCT观察显示，术后1年中央拱高236～ 1 040 μm，平均（667.3±129.7）μm，69.7%（53/76）处于理想拱高范围，97.4%（74/76）处于国外报道的可接受范围内（250～1 000 μm）[16]，仅2眼术后拱 高＞1 000 μm。所有受术眼术后UCVA均达到或超过术前BCVA，术后屈光度达到预测状态；且无青光眼、白内障、瞳孔移位、角膜持续水肿、ICL偏位等并发症。3组不同中央拱高者，术后1年眼压及中央角膜ECD较术前无明显变化，组间差异均无统计学意义（P值均＞0.05），提示ICL V4c植入术后尽管有中央拱高＞1 000 µm者，但术后对角膜内皮细胞及眼压无明显影响。本研究受术者中有5例小瞳孔下裂隙灯显微镜观察到ICL V4c前表面有散在的色素颗 粒（均位于拱高＞750 μm组），考虑是由于ICL稍大，与虹膜摩擦增加所致，随访过程中，视力稳定，眼压正常。而拱高＜250 μm组中所有受术眼，随访期间无晶状体前囊膜下皮质混浊等并发症，远期并发症情况尚需严密观察。

本研究显示：术后1年，所有受术眼中央ACD较术前明显变浅，3组ACD分别减小24.20%、30.46%、31.27%，拱高＞750 µm组ACD大于其他 2组。关于反映房角开放程度的参数TIA，AS-OCT可以测量各方位500 μm及750 μm 2组数据。有研 究[17]认为距离巩膜突750 μm的数据变异性更小，测量稳定性更高。结果显示，术后1年，所有受术眼 四方位TIA750μm较术前均明显变窄，各方位TIA750μm减小百分比以拱高＞750 µm组较其他2组明显（6:00位、12:00位、9:00位及3:00位分别为52.16%、53.90%、51.03%及50.07%），均超过50%，且以垂直方向为著。但所有受术眼术后眼压与术前差异无统计学意义，并无青光眼等并发症，表明ICL V4c植入术后虽然ACD降低，房角变窄，但房角依然保持开放，眼压正常。拱高＞1 000 µm的2眼（分别为 1 010 µm、1 040 µm），术后1年ACD＜2.0 mm，垂直轴两方位TIA750μm＜20°，水平轴两方位TIA750μm均＞20°，眼压、中央角膜ECD较术前无明显变化。

本研究同时应用OQAS Ⅱ系统观察了ICL V4c植入术后的视觉质量。OQAS Ⅱ系统是目前临床上唯一应用双通道技术测量光学质量和OSI的仪器[18]。有报道[19-20]显示，其用于屈光手术后测量，具有良好的精确性和重复性。所得到的光学质量参数及OSI在一定程度上能评价屈光手术后的视觉质量，其中由点扩散函数转化得到的正常眼数值：MTF cut off≥30 c/d，SR为30%，而OSI≤0.5[21]。本研究结果显示：ICL V4c植入术后1年，包括拱高＞1 000 µm的2眼，不同拱高组间MTF cut off、SR和OSI差异无统计学意义，提示ICL V4c术后中长期（1年）中央拱高不影响光学质量和OSI，至于对术后远期视觉质量的影响，需要更长时间的随访观察。

综上所述，本研究中CASIA SS-1000 AS-OCT用于测量ICL和晶状体之间距离及ACD、房角相关指标时，相关解剖结构清晰易辨，检测速度及图像分辨率高，具有很好的临床应用前景。研究发现ICL V4c植入术后，中央拱高在750 µm以内，虽然前房深度降低，房角变窄，但房角依然保持开放，对眼前节结构及术后视觉质量无明显影响。拱高＞ 750 µm，包括＞1 000 µm的2眼，也能保持大部分房角开放，眼压及角膜中央ECD正常，提示术后安全拱高区间具有一定的宽容度，与术前的ACD及房角有关；对于拱高＞1 000 µm，应密切随访，若无并发症，可长期观察。