中央孔型有晶状体眼人工晶状体植入术后早期眼压变化及相关影响因素△

张裕琳 赵婧 周行涛

（1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 国家卫生健康委员会近视眼重点实验室 上海市眼视光学研究中心 上海 200031；2.温州医科大学医学院 温州 325035）

随着近视发病率的不断上升，成人屈光不正矫正手术已成为新的需求趋势。对于大部分低、中度近视患者，激光手术能够获得良好的屈光矫正效果。对于高度、超高度近视患者或角膜条件不适合行激光矫正手术的患者，目前首选方法是有晶状体眼人工晶状体（implantable collamer lens，ICL）植入手术。通过制做一透明角膜切口，植入定制的ICL达到矫正近视及散光的目的。新一代的中央孔型ICL V4c避免了虹膜周边切除，能更好地促进前后房水循 环[1-2]。作为眼内手术，ICL植入术仍可能有潜在的风险，其中术后高眼压引起的继发性青光眼为需要关注的并发症之一。本文就高度近视患者行ICL V4c植入术后早期的眼压变化及相关影响因素展开讨论。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2020年7～8月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院视光中心行ICL V4c植入手术的高度近视患者30例（59眼），其中男性6例（12眼）、女性24例（47眼），年龄21～39岁，平均（28.44±5.27）岁。

纳入标准：①近视度数＞ -20.00 D,屈光度基本稳定（术前2年内屈光度变化每年增长不超过0.50 D，接触镜停戴至少1周以上）；②年龄20～40岁；③承诺术前病史资料属实，按医嘱用药，定期复查。排除标准：①精神或心理异常者，无法理解手术风险或抱有不切实际期望的患者；②角膜变性或角膜内皮细胞密度＜ 2 000 个/mm2；③中央前房深度＜2.7 mm；④明显影响视力的屈光间质混浊；⑤全身疾病；⑥患有葡萄膜炎、白内障、青光眼、视网膜脱离等其他眼病。

1.2 研究方法

1.2.1 术前检查 术前行常规眼科检查及屈光手术检查。检查内容包括：主觉验光、最佳矫正视力、眼轴、角膜内皮细胞计数、角膜厚度（角膜地形图Pentacam测量）、前房深度、角膜直径（WTW）、角膜曲率、眼压、像差、睫状沟距离（超声生物显微镜测 量），扩瞳查眼底。

1.2.2 手术准备及方法 术前用药：左氧氟沙星和普拉洛芬滴眼液，每日4次，连用3 d；手术当日用药：左氧氟沙星和普拉洛芬滴眼液各2次，间隔1 h。使用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液进行眼表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑，于角膜缘处作长度3 mm的透明切口，采用“一步法”植入ICL V4c。根据术中是否需调位情况，在前房注入少量黏弹剂（爱维透明质酸钠凝胶）或平衡液；水平调整轴位放置好ICL V4c后，清除黏弹剂。记录手术中黏弹剂使用情况。

1.2.3 术后处理 术后当天留院观察至少4 h，在裂隙灯显微镜下观察眼部情况、ICL位置及监测眼压。用药：左氧氟沙星滴眼液3次，1 h1次，醋酸泼尼松龙滴眼液6次，半小时1次，不同药间隔10 min。术后眼压轻度增高（21～25 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），按流程用药，密切观察。若为中度增高（26～30 mmHg），使用盐酸卡替洛尔滴眼液1～2次，间隔30 min，密切观察眼压变化。若眼压仍有增高进行切口处前房放液操作。眼压重度增加（＞30 mmHg），则在切口处前房放液进行降压处理。术后第1天开始使用醋酸泼尼松龙滴眼液，连续4 d；左氧氟沙星滴眼液7 d；普拉洛芬滴眼液2周，0.1%玻璃酸钠滴眼液1个月。各药每天使用4次。

1.2.4 术后检查 术后即刻、20 min、40 min、1 h、90 min、2 h、3 h、4 h采用非接触眼压计测量眼压并记录。术后随访检测患者裸眼视力（1 d、1周）、屈光度（1周）、角膜内皮细胞密度（1 d），Pentacam地形图测量拱高、前房深度（1 d、1周）。

1.2.5 眼压 均使用尼德克全自动非接触眼压测量仪测量3次取平均值；角膜内皮细胞计数均使用TOPCON SP-2000P进行角膜内皮细胞非接触照相仪采集，拱高测量采用Pentacam角膜地形图。

1.2.6 分组 术眼依据术后4 h内是否出现高眼压（≥21 mmHg）分为高眼压组和正常眼压组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，数据用均数±标准差表示。采用重复测量方差分析比较各时间点眼压及其他参数变化，裸眼视力由小数视力转换为logMAR视力进行统计学分析。高眼压组和正常眼压组的相关影响因素分析采用独立样本t检验或卡方检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 30例（59眼）顺利完成ICL V4c手术，术中及术后均未出现并发症。植入ICL大小情况：13.2 mm者14眼，12.6 mm者36眼，12.1 mm者9眼。术眼依据术后4 h内是否出现高眼压（≥21 mmHg）分为高眼压组（34眼）和正常眼压组（25眼）进行对照研究。术后4 h内出现高眼压的比例为57.62%，单眼12例、双眼11例。根据术中黏弹剂使用情况和术后留观时在裂隙灯显微镜下观察前房反应及高眼压放液处理时房水流动情况进行判断，其中高眼压组黏弹剂少量残留14眼，正常眼压组黏弹剂少量残留2眼。术后4 h内出现高眼压和正常眼压的临床参数见表1。

表1 高眼压组和正常眼压组术前临床参数和黏弹剂情况比较

2.2 眼压 手术前后2组各时间点眼压比较见表2和图1。术后留观4 h内，有34眼出现短暂性高眼压，均在术后1～2 h出现眼压高峰值，其中22眼进行降眼压药（盐酸卡替洛尔滴眼液）治疗，5眼进行切口处前房放液处理。经观察处理后，26眼眼压回到正常范围，并维持至当日留观结束；有8眼经处理后眼压再次升高，出现短暂性波动。高眼压组和正常眼压组术后20 min、40 min、1 h、90 min、2 h比较眼压差异有统计学意义（P＜0.05）,其余时间点差异无统计学意义（表2，图1）。术后1 d及1周复查，除术后1 d 1眼眼压为23.41 mmHg，术后1周1眼眼压为22.2 mmHg外，其余术眼（98.3%）眼压均在正常范围内。

表2 手术前后2组各时间点眼压的比较 单位：mmHg

图1 2组术眼眼压随时间变化情况

2.3 角膜内皮细胞计数 2组术眼手术前后角膜内皮细胞计数变化见表3，术后1 d角膜内皮细胞计数与术前比较差异无统计学意义，2组角膜内皮细胞密度、平均细胞体积均在正常生理值范围内。

2.4 术后视力与屈光度 术后1 d，91.5%术眼的裸眼视力达到或超过术前最佳矫正视力，33.9%裸眼视力较术前最佳矫正视力提高1行及以上；术后1周，94.9%术眼的裸眼视力达到或超过术前最佳矫正视力，44.1%术眼的最佳矫正视力较术前提高1行及以上，无最佳矫正视力丢失。2组术后各时间点裸眼视力及屈光度比较见表3，差异无统计学意义。

表3 高眼压组和正常眼压组手术前后临床参数变化情况

2.5 植入ICL参数 本研究植入ICL大小参数分别为12.1、12.6、13.2 mm，高眼压组分别为6、20、8眼，正常眼压组分别为3、16、6眼，2组在植入ICL大小参数的比较，差异无统计学意义（F=0.175，P=0.840）。

2.6 术后眼前节参数变化 高眼压组与正常眼压组角膜厚度在各时间点比较无差异，每组角膜厚度在不同时间点比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；高眼压组与正常眼压组术后1 d、1周前房深度较术前均显著减少（P＜0.05），各时间点2组间比较差异无统计学意义；2组拱高术后1周较术后1 d降低，术后1 d 2组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第1天有5眼拱高＞950 μm，分别为970、990、1 110、1 110、1 210 μm，术后1周有1眼拱高为1 460 μm，均未发现房角关闭、继发性青光眼等并发症。

2.7 术后不良反应与并发症 术后2 h内有3例患者主诉轻微胀痛、畏光，留观4 h后症状缓解。术后4 h内观察，角膜上皮轻度点脱，裂隙灯下可观察到切口处角膜轻度水肿，ICL位置正，术后1 d角膜水肿基本消退。所有术眼至术后1周随访，未观察到继发性青光眼、感染等并发症。

3 讨论

随着ICL V4c手术量的不断增多，其手术安全性也越来越受到关注。术后的早期眼压监测对控制术后继发性青光眼等并发症非常重要。本研究结果显示，高眼压组和正常眼压组在ICL V4c术后4 h内均可出现眼压波动，高眼压组于术后1～2 h出现眼压高峰值，及时进行降眼压处理及用药后，眼压可下降至正常范围，与既往报道的研究[1]结果相似，说明ICL术后1～2 h是炎症反应的显著期及出现高眼压的敏感期，需密切观察；高眼压经及时、合理处理后可逐步稳定在正常范围内，进一步证实了ICL V4c植入术的安全性。

本研究结果显示，ICL V4c植入术后4 h，眼压可逐渐回到术前水平，表明ICL植入术对眼压的影响为短暂性的。房水循环障碍是术后发生高眼压的主要原因，ICL V4c因其有中央孔特殊设计，改善了房水循环[2-3]，既可避免术前、术中进行虹膜周切，简化了手术流程，又可减少术后瞳孔阻滞引起的继发性青光眼、晶状体前囊下混浊等并发症。本研究结果显示，高眼压组在术后20 min～2 h各时间点眼压平均值均高于正常眼压组，考虑与手术过程有黏弹剂残留及术后早期炎症反应有关。术后2 h内有患者诉雾感、畏光，裂隙灯下可观察到切口处轻度角膜水肿，考虑为手术器械刺激及炎症反应所致，可能阻塞小梁网影响房水流出，进而引起部分术眼眼压升高。

透明质酸钠由于其良好的生物相容性及润滑保护作用，在ICL植入术中作为黏弹剂被广泛应用，因其高度黏滞性及流动缓慢性不易冲洗[4]，易引起房水黏稠度增高而导致房水循环障碍，这可能是术后4 h内出现一部分高眼压的主要原因。Gonzalez-Lopez 等[5]和Senthil等[6]认为，术中残留的黏弹剂可能造成小梁网甚至中央孔的阻塞。本研究高眼压组和正常眼压组术前临床检查参数，差异均无统计学意义。尽管手术过程中采用“一步法”所使用的黏弹剂很少或不使用，结果显示2组在术后黏弹剂残留上差异有统计学意义（P=0.006），提示相较于正常眼压组，高眼压组术后黏弹剂残留眼比例偏高，且高眼压眼术后均可在裂隙灯下直接或通过放液处理观察房水流动情况间接观察到少量或部分黏弹剂的残留。术后1 d、1周复查，98.3%术眼眼压均维持在正常范围，提示少量残留的黏弹剂已被吸收且炎症消退，除各有1眼眼压稍高于21 mmHg，可能与术后用药及眼压测量误差有关。

此外，若植入的ICL大小与患者眼球匹配度欠佳会出现拱高异常，前房深度过浅，以及ICL攀对睫状体的持续刺激而导致小梁网水肿、房水滞留，出现高眼压[7]，继而引发闭角型青光眼[1]，同时ICL与虹膜的摩擦增加，可能导致色素播散，出现青光眼等术后并发症。Eissa等[8]认为术后眼压波动引起的并发症与过高的拱高和过大的ICL尺寸有关。本研究中，术后第1天有5眼拱高过高（＞950 μm），术后1周有1眼拱高过高，但均未发现房角关闭、眼压增高等现象，说明术后短期眼压波动与术后拱高缺乏统计学证据，与Alfonso等[9]及王慧娴等[10]观点一致。本研究显示术后1周2组的ICL拱高较术前1 d均降低，这与既往观察到的拱高随时间推移下降的结果一致[11]。ICL植入术后前房深度变浅，前房角变窄，可能影响房水排出。陈庆等[12]发现眼压具有稳定性,且与前房深度变化无关。本研究中尽管2组术后前房深度均较术前显著减小，但高眼压组与正常眼压组比较前房深度差异无统计学意义，且不同大小尺寸的ICL植入术后出现一过性高眼压差异无统计学意义，说明在房角开放情况下，术后眼压波动与前房深度变化、植入的ICL尺寸大小可能无显著相关性。

本研究中术后1 d、1周分别有91.5%、94.9%术眼的裸眼视力达到或超过术前最佳矫正视力，术后 1周等效球镜高眼压组为（-0.65±0.61）D，正常眼压 组为（-0.38±0.60）D，证明屈光矫正效果安全、有效，这与何吕福等[13]及刘冬瑞等[14]的研究结果一致，但远期的临床效果仍需进一步观察。

角膜内皮细胞的屏障及排水泵作用对于保持角膜透明性有着重要意义，ICL置于后房，与角膜接触少，但手术创伤、炎症、高眼压和其他病理性刺激均能使角膜内皮细胞出现不可逆的损伤[15-16]。刘冬瑞等[14]报告后房型ICL植入术后3个月患者角膜内皮细胞密度较术前显著减少，而李泽斌等[17]观察术后6个月角膜内皮细胞密度与术前比较差异无统计学意义。本研究短期随访中，所有术眼角膜内皮密度计数均在正常生理范围内，且术后1 d与术前相比差异无统计学意义，可排除手术操作引起的角膜内皮损伤。Shaaban等[18]认为外科手术损伤是导致早期内皮细胞丧失的重要因素，而制成ICL的材料可能是长时间连续角膜内皮细胞损伤的重要因素。因此，避免术中器械损伤，减少器械和ICL对角膜的接触，对角膜及周边组织结构有重要保护意义。本研究仅观察了ICL V4c术后早期眼压及角膜内皮变化等，且样本量有限，需在今后进行更大样本及长期随访观察远期临床效果。

综上所述，本研究发现ICL术后早期高眼压是短暂性改变，主要由术中残留黏弹剂和术后炎症反应引起，提示术前精确测量患者眼部参数，选择合适的ICL尺寸，手术过程中规范操作、减少器械刺激，术后细致清除黏弹剂，密切监测眼压，及时进行高眼压处理均能有效稳定眼压，从而保证ICL手术的安全性、有效性，其远期临床效果需进一步观察。