神经内镜辅助经幕下小脑上入路在脑深部病变手术中的初步应用☆

颜小荣 陈嘉芳 江常震 王晨阳 游鸿海 林章雅

幕下小脑上入路是利用小脑与天幕之间的自然间隙来处理松果体区、第三脑室后部、脑干背侧、小脑上蚓部等部位病变[1-3]。由于所在位置神经血管解剖结构复杂，使得手术面临较大风险。常规显微镜下采用幕下小脑上入路时，由于深部区域光照不足以及小脑和周围结构遮挡，使得术区显露效果欠佳。因此临床上采用该入路时多取坐位手术，使小脑天然下坠，以获得更大的显露空间。同时也让术者的体位更为自然，增加手术的便利性[1]。然而，坐位手术亦存在发生静脉气栓，张力性气颅等危险，增加了手术风险[1，4]。近年，随着神经内镜的应用，其广角显示及抵近观察的特点，为手术治疗大脑深部病变带来新的思路。回顾2017年6月至2020年10月福建医科大学附属第一医院神经外科采用神经内镜下幕下小脑上入路手术治疗的松果体区、脑干背侧、小脑上蚓部等深部病变19例资料，分析总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：神经内镜辅助经幕下小脑上入路行外科干预的患者，病变部位包括松果体区，小脑上蚓部，中脑桥脑背侧，颞叶内侧面（近松果体区）以及直窦区（近松果体区）。排除临床资料不完整患者。共纳入19例患者。

1.2 资料收集 收集患者一般资料，术前术后影像学资料以及病理，随访等临床资料，根据主刀医师的经验术中确认及术后CT或MRI的复查情况来判断病灶的切除程度。

1.3 手术方法 患者全麻，3/4俯卧位，头高位约15°，下颌稍内收，Mayfield三钉头架固定，根据术前病灶位置及其边缘与皮层距离，选取跨窦正中，旁正中或极外侧直线形切口，平均长约8～10 cm，常规消毒，依次切开枕部头皮、肌肉，头皮夹压迫止血。暴露枕骨，此时应注意正中切口应暴露窦汇及两侧横窦，旁正中和极外侧切口亦应显露至横窦。于横窦位置钻孔，铣刀锯开平均直径约3～4 cm的骨瓣，暴露横窦边缘，悬吊硬膜于骨窗缘，弧形剪开硬脑膜，缓慢释放小脑延髓池脑脊液使脑组织回缩良好。安装固定臂，连接神经内镜（0°/30°镜，直径 4 mm，长 18 cm，德国 Karl Storz公司），沿小脑幕下小脑间隙进入，电凝处理引流的天幕桥静脉，显露过程以棉片隔离保护小脑组织及Galen静脉复合体。病灶切除一般遵循先行瘤内减压后仔细分离病灶与周围血管及脑组织的粘连界面，然后再进一步行分块切除的原则。对于实体血管母细胞瘤则应先尽量离断其供血动脉后再行瘤体切除。由于该部位存在重要引流静脉及深部脑组织供血动脉，止血时除动脉以电凝止血确认外，静脉出血多以止血纱及明胶海绵局部压迫即可完成。术腔彻底止血后，生理盐水冲洗术腔，确认术野无活动性出血，止血纱贴敷创面，人工脑膜减张严密修补硬膜，回纳骨瓣并固定，缝合枕部肌群及肌筋膜层、皮下及皮肤层。

2 结果

2.1 一般资料 本组男10例，女9例，年龄16～72岁，平均（43±19）岁。其中松果体区肿瘤 6 例，小脑上蚓部占位病变7例，主体肿瘤位于颞叶内侧的颅内多发占位病变1例，中脑脑桥背侧区域海绵状血管瘤2例，四叠体池区蛛网膜囊肿2例，直窦天幕脑膜瘤1例。术前均行颅脑MRI等影像学检查并排除手术禁忌，7例术前合并脑积水，对其中5例行神经内镜下第三脑室底部造瘘术（endoscopic third ventriculostom,ETV），2 例行经额侧脑室钻孔引流术。

2.2 手术结果 术中19例患者均获得了良好的病灶显露。病理结果显示血管畸形5例，生殖细胞瘤3例，血管母细胞瘤3例，蛛网膜囊肿2例，皮样囊肿1例，松果体细胞瘤1例，淋巴瘤1例，胶质瘤1例，脑膜瘤1例，脓肿1例。生殖细胞瘤及淋巴瘤患者术后行全切除/次全切除后，根据病理分型行放化疗；血管畸形、血管母细胞瘤、松果体细胞瘤及皮样囊肿术后MRI复查显示病变获得全切除；2例蛛网膜囊肿行内镜下囊肿造瘘术。1例颅内多发病变，主体病灶位于颞叶内侧面近松果体区，故采取切除颞叶内侧面病灶进行活检，术后病理提示“高级别胶质瘤”，予行放化疗。1例脑脓肿病变位于小脑上部，行脓肿减压加部分囊壁切除，术后予抗生素治疗后治愈。1例直窦区脑膜瘤行部分切除后行放射治疗。典型病例见图1～3。

图1 松果体区肿瘤患者临床资料及手术过程展示 A.术前T1矢状位增强；B.术前T1冠状位增强提示松果体肿物，主体居中；C.术前采用3/4俯卧位的正中切口；D.术后T1矢状位增强；E.术后T1冠状位增强；F.病理提示松果体细胞瘤（免疫组化染色）。

图2 脑干海绵状血管畸形患者临床资料及手术过程展示 A.术前T1轴位增强；B.术前T1矢状位增强；C.术前导航图；D.术后T1轴位增强；E.术后T1矢状位增强；F.病理提示海绵状血管瘤（免疫组化染色）。

图3 小脑囊性血管母细胞瘤患者临床资料及手术过程展示 A.术前T1轴位增强；B.术前T1矢状位增强提示右侧小脑半球囊性占位；C.术前采用3/4俯卧位的右侧旁正中切口；D.术后T1轴位增强；E.术后T1矢状位增强；F.病理诊断血管母细胞瘤（免疫组化染色）。

2.3 术后并发症及随访 1例术后并发肺部感染、1例术后颅内感染，予抗感染治疗好转出院。19例患者随访（22±10）个月。胶质瘤患者行辅助放化疗后，目前肿瘤较前缩小；生殖细胞瘤及淋巴瘤患者术后放化疗，目前肿瘤控制良好，脑膜瘤患者术后放疗，近期肿瘤体积未增大。其余良性病变患者均恢复良好，可工作或上学。

3 讨论

松果体区及三脑室后部由于毗邻Galen静脉等及其属支、四叠体等重要血管神经结构，使得该区域的手术操作极具挑战性。对于该区域病变的手术入路，常见的有经幕下小脑上入路及枕下经幕入路等[5,6]。幕下小脑上入路主要适用于病变主体位于小脑幕缘水平以下，Galen静脉复合体下方的病灶。该入路通过小脑与天幕之间的自然间隙到达松果体区和第三脑室后部。为方便显露及术者操作，传统显微镜手术应用该入路时常采用坐位，但患者坐位时有发生肺动脉气体栓塞、颅内积气和硬膜外血肿等风险，且麻醉要求较高，术者操作舒适度欠佳[7-8]。我们的手术病例均采用3/4俯卧位内镜下操作，不仅可以避免采用坐位手术时所带来的相关风险，而且方便术者操作。在本组6例松果体肿瘤的患者中，3例采取后正中入路，3例采用旁正中入路。我们的体会：①选择正中或者旁正中切口应根据病灶主体位置 （位于中央或偏一侧）及其外缘与皮层距离来确定；②相对于正中入路，旁正中切口入路遇到的引流静脉较少[9-10]，操作便利性较强；③进入手术区域后，应充分松解四叠体池后壁的蛛网膜以使小脑充分下坠，方便暴露肿瘤。随后利用内镜多角度视野充分辨识肿瘤与周围结构的关系，分离肿瘤与周围血管及脑组织界面后全切除肿瘤。

脑干区域位置深在，周围结构复杂，手术风险极大。脑干区病变常见手术入路有颞下入路、幕下小脑上入路以及枕下正中入路等[11]。本组2例海绵状血管瘤患者的病变位于脑桥、中脑背侧。根据术前影像，我们发现病灶距离中脑外侧沟这一脑干手术相对安全区近[12]，可采用神经内镜下经幕下小脑上极外侧入路进行手术。在充分释放脑脊液，小脑退缩满意情况下，神经导航引导进入术区并确认病灶位置后，切开中脑外侧沟皮层即见病灶；利用内镜抵近观察并多角度变换优势，进行直视下病灶切除，而不必过度牵拉脑干。患者术后无明显新发神经功能损伤，预后良好，但因例数较少，今后仍需大宗病例进一步验证其安全性及有效性。

本组7例小脑病变，病灶边界均位于小脑半球上部的浅表部位，确认病灶位置后找到皮层较薄处切开小脑，即可见病灶。我们发现对于囊性血管母细胞瘤，只需切开小部分皮层后即可释放囊液，利用小脑回缩后的空间，在内镜下探查囊腔全貌，找到瘤结节并将其切除，避免为了暴露结节而增加切除小脑或牵拉脑组织的风险。而对于实体性肿瘤，则可通过变换内镜照射的角度，发现并切除两侧甚至部分腹侧的供血动脉从而离断瘤体血供，这一优势在切除实体血管母细胞瘤时显得更为重要[13-14]。

本组1例直窦区脑膜瘤，结合颅脑CTA/CTV及MR评估肿瘤的血供关系发现病灶位于松果体区后下方压迫小脑上蚓部导致中脑导水管部分闭塞，其主体位于幕下并有小部分向幕上突破；肿瘤累及范围较广，跨直窦侵犯两侧天幕。由于术前直窦未完全闭塞，且该区域周围引流静脉较多，因此手术目的在于大部分切除肿瘤以缓解局部占位效应及脑积水，同时保持直窦的血流通畅。术中证实肿瘤已侵入直窦内，故在将直窦下方，天幕下两侧肿瘤切除后，将直窦及向窦上方突破的小部分肿瘤予残留，术后辅助以放射外科治疗。

对于7例合并明显脑积水患者，我们采取术前行ETV或侧脑室外引流来缓解颅高压表现，通过这一步骤，我们认为可使患者得到以下获益：①在术前评估尚未完善期间，迅速改善患者症状，为充分评估争取时间；②通过提前打通另一脑脊液循环通路，消除由于术后水肿、粘连所导致脑脊液循环通路无法立刻通畅的情况，帮助患者更加安全，快速地度过术后危险期；③颅内压力下降后，使得脑组织处于相对松弛状态，有利于接下来肿瘤切除术腔的暴露。

通过本组实践，我们认为对于幕下小脑上入路，神经内镜的广视角和抵近观察优势可以带来深部病变的良好显露，方便观察病灶与周围结构的解剖关系。通过变换内镜照射角度或者采用30°或45°等角度镜来进行观察，尽可能消除术野死角，获得良好的术区暴露。在充分评估病灶位置及与周围结构关系的基础上，采用神经内镜辅助下经幕下小脑上入路手术治疗松果体区，脑干及小脑上蚓部等脑深部病变是可行的。