左心耳封堵术预防高危心房颤动患者脑卒中增添新证据

陈涵

心房颤动（房颤）是中老年人群最常见的心律失常，而血栓栓塞性并发症，尤其是缺血性脑卒中是房颤致死、致残的主要原因，房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%左右。国内外的指南均推荐，男性CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，女性≥3 分，建议长期抗凝治疗预防血栓栓塞性事件。但是，抗凝治疗可能带来一定的出血风险，接受抗凝治疗的房颤患者每年大出血事件发生率在2.1%～3.6%。此外，患者的依从性或耐受性也影响房颤长期抗凝治疗的效果。研究表明，我国房颤患者接受抗凝治疗的比例不足10%，随访2 年有近60%的患者因各种原因停药。左心耳封堵术（left atrial appendage occlusion，LAAO）是近年来迅速发展的介入治疗技术，通过“内塞式”或“外盖式”设计的封堵器，将最容易产生血栓（＞90%）的左心耳隔绝于系统循环之外，可预防绝大多数的血栓形成和脱落引起的血栓栓塞事件。在PROTECT AF 和PREVAIL 研究中，使用Watchman 封堵器进行LAAO 在预防脑卒中/ 系统性血栓/心血管死亡的复合终点事件发生率方面不劣于甚至优于华法林，而在安全性终点方面优于华法林。直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants，DOAC）或称新型口服抗凝剂（neworalanticoagulant，NOAC）因其安全性和方便性特点，在新近的一些研究中显示出比华法林更优的安全性和抗凝效果，也得到了越来越多的临床应用[1]。目前，LAAO 与DOAC的直接对比还比较有限。最近丹麦奥尔胡斯大学医院团队发表在《JACC：心血管介入》上的一项研究结果提示了新技术和新药物用于房颤抗凝孰优孰劣的一些可能。

该研究入选了参加Amulet 观察性研究的1 078例患者（在2015 年6 月至2016 年9 月接受了LAAO），通过倾向性评分在丹麦两个全国性注册研究中匹配到1 184 例接受DOAC 治疗的患者。雅培公司的Amplatzer Amulet 属于第二代ACP 双盘式封堵器，Amulet 观察性研究本身为多中心前瞻性设计，入选的患者分布在17 个国家的61 个中心，其主研究结果2020 年初发表于《欧洲心脏杂志》。研究人群平均年龄为75 岁，脑卒中和出血风险均为高危，约1/3 的患者有既往脑卒中史，约3/4 的患者有既往出血史。在2 年的中位随访时间中，LAAO 组发生主要终点事件（脑卒中、大出血或全因死亡）为256 例，而DOAC 组发生了461 例。年化事件率方面，LAAO 组比DOAC 组同样要低得多：14.5/100 人年比25.7/100 人年（HR=0.57，95%CI：0.49～0.67），LAAO 组较DOAC 组降低43%的风险。LAAO 组有155 例（14.5%）患者在随访期间死亡，其中54 例（35%） 为心源性死亡；而DOAC 组则有308 例（26%）患者死亡，其中111 例（36%）为心源性死亡，29 例（9.5%）为血管性死亡，而14 例（4.5%）死因为脑卒中。

两组脑卒中的发生率相似，LAAO 组为39 例，DOAC 为37 例（HR=1.11，95%CI：0.71 ～1.75）。LAAO 组患者较DOAC 组患者的大出血风险（HR=0.62，95%CI：0.49～0.79） 和全因死亡（HR=0.53，95%CI：0.43～0.64）均显著降低。而且，DOAC组在3 个月时有20%的患者中断了药物治疗，1 年时有50%的患者中断治疗，而2 年后这一比例达到了58%。

本研究是迄今为止LAAO 与DOAC 最大规模的直接比较，但其方法也存在重大缺陷，尤其是多国多中心的研究列队与单一国家的注册研究的人群对比，还有未纳入手术不成功的患者，因此可能存在非常多的混杂和偏倚。尽管如此，将LAAO 与DOAC 进行比较，无论对临床医生还是对医保政策的决策者来说，都将是一个至关重要的临床问题，我们期待未来能有设计更加合理，针对性更强的研究结果，给我们进一步的提示。