《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020 更新版）》解读

党梦秋 范嘉祺 朱齐丰 郭宇超 刘先宝 王建安

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）经过近20 年的不断发展，目前已经成为老年主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者的一线治疗方案。2010 年3 月，我国首例TAVR 手术在上海中山医院成功开展，标志着我国结构性心脏病的介入治疗进入了全新阶段。近10年来，我国TAVR 手术开展数量及人工瓣膜研发都进入了迅速发展阶段。2015 年，中国医师协会、心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会及中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学共同发布了我国首个TAVR 指导性文件《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》[1]（以下简称“2015 版专家共识”），从我国AS 流行病学特点、TAVR 手术的适应证及禁忌证、术前筛查及操作要点、并发症的防治以及特殊情况下的TAVR 处理策略等方面给予了相应建议。2020 年，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会再次发布了《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020 更新版）》[2]（以下简称“2020 版专家共识”），该版本针对TAVR 术前患者筛查方案及术后管理策略有了更加详尽的陈述，本文将结合近年来TAVR 的最新研究进展对“2020 版专家共识”进行深入解读。

1 我国AS 的流行病学特点

AS 常见的病因包括：风湿性因素、老年性瓣膜钙化、感染性心内膜炎以及瓣叶的先天性畸形[3]。西方国家的流行病学统计数据显示85 岁以上的老年人群中，AS 的发病率可达4.0%～9.8%[4-5]。与西方国家相同的是，AS 在我国的发病率与发病年龄密切相关，高龄患者罹患AS 的比例远远高于年轻患者，但总体发病率可能低于西方国家。重要的是，“2020 版专家共识”特别指出了我国AS 的特点：风湿性心瓣膜病及二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是我国AS 的主要病因；在BAV 患者中0 型（无嵴型）占比显著高于西方国家。此外，我国AS 患者瓣叶钙化程度较西方国家AS 患者更加严重，AS 合并主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）比例较高。由此看来，虽然TAVR 目前在国内外已经成为AS 患者的一线治疗方案，但是我国AS 患者较西方AS 患者更为复杂。风湿性心脏瓣膜病患者常常在AS 基础上合并AR 或二尖瓣病变；而BAV 患者的主动脉瓣环更接近于椭圆形结构，这些因素给国内TAVR 的决策和实施带来了更大的难度。因此，深入了解我国AS患者的流行病学特点对TAVR 的发展至关重要。

2 TAVR 适应证的更新

“2015 版专家共识”沿用了2012 年欧洲瓣膜病管理指南和美国心脏病学会瓣膜管理指南对于TAVR 的适应证，明确了外科手术高危或禁忌、预期寿命＞1 年、症状性钙化性的老年重度AS 患者均为TAVR 的Ⅰ类适应证，但是对于BAV 患者进行TAVR 手术的态度相对保守，建议在有经验的中心进行手术。在此版专家共识中，所谓高危患者主要指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons，STS）评分≥8%的患者。然而，近年来，针对外科手术低危（STS＜4%）及中危（8%≥STS≥4%）的AS 患者是否应该纳入TAVR 适应证的讨论较多。2017 年公布的PARTNER 2 及SURTAVI 临床研究结果证实了TAVR 手术在外科手术中危的AS 患者中的安全性及有效性均不劣于外科手术组，TAVR 可以成为外科手术中危的AS 患者的替代治疗手段[6-7]。2019年8 月，美国食品与药品安全委员会扩大了TAVR适应证，将外科手术中低危的AS 患者纳入TAVR手术适应证。随后，《新英格兰杂志》于2020 年公布了TAVR 手术在外科手术低危的AS 患者中的安全性评价。结果提示外科手术低危的AS 患者接受TAVR 术的安全性及有效性均不劣于外科手术治疗[8]。基于此研究结果，“2020 版专家共识”同样将外科手术中低危的AS 患者（年龄≥70 岁）纳入相对适应证，对于年龄60～70 岁的AS 患者，将由心脏瓣膜团队对患者进行术前评估同时结合患者手术意愿进行决策，而外科手术高危的AS 患者将不再设定年龄限制。

“2020 版专家共识”较“2015 版专家共识”对BAV 患者行TAVR 手术有了更加详尽的说明。BAV合并重度AS、有明显AS 相关临床症状、主动脉瓣解剖学结构允许TAVR 手术以及预期寿命＞12 个月的患者（外科手术高危）被纳入TAVR 的相对适应证，此外年龄≥70 岁的外科手术中低危BAV 患者是TAVR 手术的相对适应证。该适应证的明确有利于国内BAV 患者更加精准化治疗，为BAV 患者行TAVR 手术提供了有力依据。然而，国内尚缺乏大型临床研究数据论证BAV 患者接受TAVR 治疗的有效性及安全性。国外的临床研究数据显示BAV患者接受TAVR 手术后，其血流动力学可得到明显改善［术后平均跨瓣压差为（7.6±3.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有效瓣口面积为（2.3±0.7）cm2］，术后30 d 的全因死亡率或致残性卒中的发生率为1.3%（95%CI：0.3%～5.3%），提示在BAV 患者人群中TAVR 手术仍然是安全有效的治疗手段[9]。一项Meta分析结果显示，BAV 患者TAVR 与外科主动脉瓣置换术的有效性相当，然而，1 型N-L 和2 型L-R/R-N 形态的BAV 患者TAVR 术后发生瓣周漏的风险较高[10]。由此可见，TAVR 术在BAV 患者中仍然可以获得满意的效果。由于BAV 患者主动脉根部解剖学的特殊性，术后瓣周漏风险较高，应在进行TAVR手术前对患者瓣叶情况、主动脉根部结构进行充分的评估，避免严重并发症的发生。

3 TAVR 手术操作规范的更新

目前国内多个心脏中心已经完成了TAVR 手术团队的建立，包括影像学术前筛查团队、术中介入医生及超声医生团队、术后患者随访团队等，团队间的默契配合是TAVR 成功的关键因素。术前全面评估患者双侧股动脉情况有利于帮助术中更好地建立血管入路。“2020 版专家共识”在球囊扩张和瓣膜释放的操作规范方面有了更详细的指导。球囊扩张应该在心室快速起搏下完成，要求起搏的频率应以动脉收缩压低于60 mmHg、脉压差低于20 mmHg为宜，一般为180～220 次/min，尽量缩短快速起搏的时间以减少低灌注所带来的不良事件。当然，目前对于是否有必要实施预扩张依然存在争议，有文献报道预扩张及后扩张与TAVR 术后卒中的发生率密切相关，其原因可能与球囊扩张时低灌注及瓣叶上小钙化灶脱落相关[11]。然而，根据目前国内多个心脏中心的经验，球囊预扩张可在术中协助术者更好地判断主动脉根部及瓣环的情况，帮助选择更加合适的瓣膜型号，减少冠状动脉堵塞以及降低术后传导阻滞发生率及永久起搏器植入率[12-13]。

对于瓣膜释放的过程，也是TAVR 术中极为关键的步骤。“2020 版专家共识”对瓣膜初始释放高度提出新的指导意见。以往认为瓣膜置入深度应在4～6 mm，以保证瓣膜完全锚定的同时减少术后传导阻滞的发生。然而，新的研究结果指出瓣膜置入深度应参考室间隔膜部长度，室间隔膜部较短的患者术后发生新发传导阻滞的风险明显增加，而瓣膜置入深度小于室间隔膜部长度可明显降低TAVR 术后新发传导阻滞发生率，减少永久起搏器植入[14]。因此，在“2020 版专家共识”中更改了关于瓣膜置入深度的建议，将最佳置入深度范围扩大到0～6 mm。“2020 版专家共识”新增了关于瓣膜初始释放过程使用快速起搏的建议。建议辅以快速起搏（起搏频率一般为120～150 次/min）以稳定瓣环结构，有利于瓣膜释放，减少瓣膜移位的可能。当然，快速起搏同时会引起低灌注，因此应该尽量减少快速起搏时间（建议起搏时间10～20 s），以减少快速起搏引起的相关并发症。

4 TAVR 术后患者的管理

TAVR 术后患者的管理包括术后抗凝/抗栓策略的选择以及并发症的管理。值得注意的是“2020版专家共识”增加了术后抗栓策略的内容，建议术后双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT，阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）3～6 个月后，终身单药抗血小板治疗（single antiplatelet therapy，SAPT，阿司匹林100 mg）；对于发现有瓣膜血栓者，以及部分合并其他抗凝指征的患者，单用抗凝治疗，可选择华法林或新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOAC）。TAVR 术后抗栓方案的选择是一个非常复杂的问题，需要在控制出血风险的同时减少患者术后血栓形成或卒中的发生概率，全面评估患者出血危险因素（如性别、高龄、肝肾功能不全等）和栓塞相关因素［合并心房颤动、冠心病/经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术后、肿瘤等］对于抗栓方案的选择十分重要。目前对于TAVR 术后患者抗栓策略的研究结果不尽相同，但是“2020 版专家共识”推荐的方案仍是目前的主流方案。欧美国家在TAVR 术后抗栓策略上也有不同的意见。2017 年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）指南建议，对于存在其他抗凝指征的患者，如出血低危可采用口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）+ 单抗板药物3 个月后OAC 终身，若出血高危则直接使用OAC 终身；对于没有抗凝指征的患者，如出血低危者可使用DAPT 3～6 个月后终身SAPT 维持，如出血高危则终身SAPT。2017 年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南则建议对于TAVR 术后出血低危患者使用OAC 3 个月，出血高危患者DAPT 6 个月后终身SAPT。事实上近年来关于DAPT 策略的研究表明，DAPT 并未减少TAVR 术后卒中、心血管事件及死亡发生率，并且在一定程度上增加了出血风险[15]；同时，DAPT 在预防术后亚临床瓣叶血栓方面的效果不佳[16]。GALILEO 研究比较了利伐沙班+阿司匹林抗栓3 个月后利伐沙班单抗和DAPT 抗栓3 个月后SAPT 终身抗板策略对TAVR 术后患者的治疗作用，结果显示，与DAPT 相比，利伐沙班联合阿司匹林治疗3 个月有效预防术后亚临床血栓的形成，在预防术后瓣叶活动度障碍等方面效果突出。然而利伐沙班联合阿司匹林的抗栓策略显著增加了全因死亡率、血栓栓塞事件和严重的出血事件发生率，患者的临床预后更差[17]，因此在2018 年8 月，GALILEO因安全性考虑而提前终止。随后，2020 年ESC 会议上公布了POPular-TAVI 的研究结果。POPular-TAVI 按照是否具有抗凝指征将患者分为两组：在没有抗凝指征的患者中分别使用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷方案，在具有抗凝指征的患者中分别使用OAC 或OAC 联合氯吡格雷方案。结果表明在没有抗凝指征的患者中，使用阿司匹林SAPT，术后出血及血栓发生率均低于阿司匹林联合氯吡格雷治疗方案[18]；对于具有抗凝指征的患者，OAC+氯吡格雷与OAC 单药方案相比，患者出血风险显著增加，而OAC 单药抗凝在降低主要不良缺血性事件发生率方面并不比OAC+ 氯吡格雷方案更差[19]。POPular-TAVI 研究肯定了在没有抗凝指征的患者中使用阿司匹林SAPT 的确切作用，未来针对此部分患者的TAVR 术后抗栓方案也许会依据此结果重新修订。然而，针对抗凝+抗血小板的方案其安全性以及OAC 和NOAC 在TAVR 术后抗栓中的安全性及有效性研究还有待进一步验证。

“2020 版专家共识”针对TAVR 术后新发传导阻滞、瓣周漏及冠状动脉闭塞等作出了详细的阐释。明确指出术前存在右束支传导阻滞、一度房室传导阻滞、置入自膨式瓣膜、瓣膜置入过深、选择直径过大的瓣膜、过大的球囊、室间隔膜部长度、无冠瓣钙化容积等解剖学因素均是术后新发左束支传导阻滞的危险因素。此外“2020 版专家共识”还增加了关于患者术后心电监测的管理流程，提出详细具体的心电监测时间及永久起搏器安装的建议[20]。

近年来对于瓣膜研发的不断深入，瓣膜输送系统的不断完善，瓣周漏的发生率逐年下降，然而中重度瓣周漏与患者预后不良密切相关依然是无可争议的事实。“2020 版专家共识”建议在瓣膜置入后应使用主动脉根部造影、术中经食管超声等技术全面评估瓣周漏情况，对于中度以上的瓣周漏应该积极采取球囊后扩张、瓣中瓣甚至外科手术等方式进行干预。

另外，“2020 版专家共识”对TAVR 术中冠状动脉闭塞的相关情况进行更加详尽的阐释。冠状动脉闭塞是TAVR 术后发生率低但死亡率高的严重并发症。术前CT 对冠状动脉闭塞风险的评估是TAVR 患者术前筛查的重点内容。“2020 版专家共识”分别在瓣叶、主动脉窦和经导管瓣膜3 个方面详细阐述了冠状动脉闭塞的相关危险因素，强调了自身瓣叶过长，靠近冠状动脉开口的瓣叶存在钙化、增厚、冠状动脉开口高度低（＜12 mm）、瓦氏窦较小（＜30 mm）等均是冠状动脉闭塞的风险因素。对于冠状动脉闭塞高风险的患者，可在术中进行冠状动脉保护措施，在平衡瓣周漏发生的同时可尽量选用较小型号的瓣膜，降低术中冠状动脉闭塞的发生风险。针对术中发生冠状动脉闭塞的患者应积极行PCI 或外科干预进行补救。

5 特别病例的处理推荐

“2020 版专家共识”增加了关于肾功能不全、冠心病及急诊TAVR 的处理意见。对于肾功能不全的患者，因为其肾小球滤过率较低，对比剂不能及时排泄，可能进一步加重肾脏损伤。因此在术中应尽量减少对比剂使用剂量，术后应及时进行血液透析，加快对比剂代谢。然而，针对肾功能不全患者（包括慢性肾脏病5 期），不论其是否已经开始进行肾脏替代治疗（血液透析或腹膜透析）或是肾脏移植，进行TAVR 均是安全的[21-24]。

在主动脉狭窄的患者中，合并冠心病的患者比例较高。“2020 版专家共识”指出对于高危患者：如左心室射血分数＜30%或者STS 评分＞10%，建议在TAVR 术中预先使用主动脉瓣球囊扩张改善冠状动脉血流灌注，于TAVR 术中同期行PCI 术，以改善患者预后。而急诊TAVR 手术的患者，术前并没有充分时间进行主动脉根部解剖的评估或不能耐受多层螺旋CT 检查等，此时更加依赖于术前超声心动图及主动脉根部造影，以评估患者冠状动脉风险并指导瓣膜型号的选择。对于血流动力学不稳定的患者，可选择体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等方式进行辅助支持。

6 总结

“2020 版专家共识”结合近些年TAVR 手术在国内发展的现状，对国内TAVR 手术的操作流程、术后患者的管理提出了更为详细的意见和要求，为TAVR 手术在国内的广泛开展奠定了扎实的基础。TAVR 手术适应证的扩大、术中操作流程的规范化管理、术后患者并发症的积极干预，将会使越来越多的AS 患者从TAVR 术中取得更大的临床获益。