华蟾素胶囊联合吉非替尼对晚期肺癌患者临床疗效及血清miR-221表达的影响*

王颖 唐晓男 王会宜 崔艳慧 曹飞 康小红**

(1.新乡医学院第一附属医院肿瘤科，河南 新乡 453100；2.平顶山市第一人民医院肿瘤研究中心，河南 平顶山 467000)

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancers，NSCLC)约占85%[1]。由于缺乏成熟的早期诊断和筛查方案，大部分患者在初诊时已发展至晚期，五年生存率不到15%[2]。近年来，以驱动基因为靶点的精准治疗为晚期NSCLC患者开启了“希望之门”，如第一代表皮生长因子受体酪氨酸酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs)吉非替尼可显著提高EGFR突变患者的中位无进展生存期(progression free survival，PFS)，降低死亡风险[3]，但不幸地是，几乎所有初治有效的患者均在一年之内产生耐药。尽管第三代EGFR-TKIs奥希替尼能够克服因T790M突变导致的耐药，c-MET抑制剂可克服因c-MET扩增导致的耐药[4]，但这些药物价格昂贵，临床检测耐药突变或扩增的费用高昂，且后续耐药机制更为复杂，因此，寻找可延缓或逆转吉非替尼获得性耐药的联合治疗方案是临床亟需解决的问题。本研究观察华蟾素胶囊联合吉非替尼对比单药吉非替尼一线治疗晚期EGFR突变的NSCLC的临床疗效、PFS、不良反应及血清miR-221相关表达水平，以期为克服或延缓吉非替尼耐药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准 NSCLC诊断参照《原发性肺癌诊疗规范(2018年版)》[5]中相关标准，经病理学或脱落细胞学明确诊断。分期采用国际肺癌研究协会2016年第八版分期标准进行TNM分期[6]。

1.1.2纳入标准 ①符合NSCLC诊断标准，临床分期为不可手术的Ⅲb-Ⅳ期的初诊患者，未接受过化疗、放疗、靶向及中医药等治疗；②年龄为20～75岁；③ECOG-PS评分：0～1分，预计生存期大于3个月；④根据实体瘤疗效评价标准(RECIST 1.1)[7]，至少有一个可测量病灶；⑤组织学或细胞学或外周血EGFR基因检测为19外显子缺失突变或21外显子L858R突变；⑥无严重心、肝、肾等重要脏器功能异常；⑦知情同意，依从性好，病历资料完整。

1.1.3排除标准 ①对吉非替尼或华蟾素胶囊过敏或有用药禁忌证者；②妊娠期及哺乳期妇女；③合并脑、脑膜或中枢神经系统转移者；④患有精神残疾或严重的情绪或精神障碍者。

1.1.4脱落标准 ①治疗过程中因突然死亡或其他因素不能完成者；②依从性差；③资料不完整，无法疗效评估者。

1.2资料来源 纳入2016年6月—2018年6月就诊于新乡医学院第一附属医院肿瘤科的晚期EGFR突变的NSCLC患者80例，按照随机数字表法分为吉非替尼治疗组(对照组)和华蟾素胶囊联合吉非替尼治疗组(治疗组)，每组40例。治疗期间，对照组脱落3例，治疗组脱落2例，最终纳入病例75例。两组患者在年龄、性别、EGFR突变状态、吸烟史、ECOG-PS评分、miR-221表达水平等方面无统计学差异(P>0.05)(见表1)。本项目经新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准(审批号：2015023)。

表1 两组患者基线水平(n)

1.3治疗方法 对照组给予吉非替尼(阿斯利康贸易有限公司，250 mg/次，每天一次，口服)治疗；治疗组在接受吉非替尼治疗的同时给予华蟾素胶囊(陕西东泰制药有限公司，500 mg/次，每天三次，口服)。两组患者接受治疗直至肿瘤进展而终止。

1.4观察指标及检测方法

1.4.1疗效评估 两组患者接受治疗后，每2月行CT等相关检查进行疗效评估，根据RECIST1.1实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、疾病进展(progressive disease，PD)、疾病稳定(stable disease，SD)。客观缓解率(objective response rate，ORR)=(CR+PR)例数/总例数×100%，疾病控制率(disease control rate，DCR)=(CR+PR+SD)例数/总例数×100%。无进展生存时间(progression-free survival，PFS)：从接收治疗开始，到疾病进展或因任何原因导致死亡的时间，研究结束时疾病未进展者，以最后一次肿瘤评估日期计算。

1.4.2不良反应 根据美国国家癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)毒副作用评价标准(CTCAE 4.03)[8]对药物相关的皮疹、腹泻、肝功能损伤、间质性肺炎等不良反应进行评价。

1.4.3血清miR-221表达水平 患者在接受治疗前采集空腹外周静脉血4 mL，离心后收集血清，应用miRNeasy Serum/Plasma Kit(QIAGEN，德国)提取血清中的microRNA，检测血清miR-221表达水平，应用SYBR Green PCR kit(QIAGEN，德国)检测miR-221表达水平，以5s rRNA为内参，microRNA-221-3p引物为5’-AGCTACATTGTCTGCTGGGTT TC-3’,5s rRNA的引物为上游：5’-TCTGATCTC GGAAGCTAAGCA-3’，下游：5’-CCTACAGCACCCG GTATTCC-3’。miR-221-3p相对表达水平应用2-△△Ct表示。

1.5统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，数据以均数±标准差(mean±SD)表示，计量资料两组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，应用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank法比较组间差异，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较 治疗6月后评估近期疗效。两组相比，ORR无明显差异，但治疗组的DCR显著高于对照组(P<0.01，见表2)。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2两组患者中位PFS比较 对照组的中位PFS为10.1个月(95%CI：8.7～12.3个月)，治疗组的中位PFS为12.6个月(95%CI：11.6～16.8个月)，两组相比，差异显著(P<0.01，见图1)。

图1 两组患者中位PFS比较

2.3两组患者血清miR-221表达水平比较 对照组患者治疗前血清miR-221相对表达水平为3.01±0.02，疾病进展后miR-221相对表达水平为8.05±0.06，治疗前及耐药后相比，差异显著(P<0.01)；治疗组患者治疗前血清miR-221相对表达水平为2.96±0.04，疾病进展后miR-221相对表达水平为6.32±0.03。治疗组患者耐药miR-221相对表达水平与对照组耐药后相比，显著下调(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者血清miR-221相对表达水比较

2.4两组患者不良反应比较 治疗后两组患者主要的不良反应为Ⅰ-Ⅱ级皮疹、腹泻、肝功能损伤，给予对症处理后，症状均缓解。两组患者均未发生药物相关性死亡和间质性肺炎。皮疹、腹泻、肝功能损伤的发生率两组相比，无明显差异(P>0.05，见表3)。

表4 两组患者Ⅰ-Ⅱ级不良反应比较[n(%)]

3 讨论

第一代EGFR-TKI吉非替尼对EGFR突变的晚期非小细胞肺癌患者有良好的临床疗效，目前被美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)等指南推荐为晚期EGFR突变的NSCLC患者一线用药，但吉非替尼获得性耐药是严重限制患者临床获益的瓶颈，探索克服或延缓吉非替尼耐药是肺癌精准治疗时代亟待解决的问题。

华蟾素胶囊是由中药干蟾皮(中华大蟾蜍或黑眶蟾蜍等全皮)制成的口服制剂，具有“解毒，消肿，止痛”功效，被临床广泛用于治疗胰腺癌、骨肉癌、肺癌等恶性肿瘤[9-11]。药理研究发现，华蟾素胶囊的有效成分为蟾毒灵、华蟾酥毒基及脂蟾毒配基[12]。课题组在前期实验研究中发现，蟾毒灵不仅具有显著的抗肺癌作用，而且可通过抑制EGFR-PI3K/AKT信号通路逆转吉非替尼耐药[13]，可通过阻断HGF/cMET通路克服阿法替尼耐药[14]，那么华蟾素胶囊在临床应用中是否可延缓或逆转吉非替尼耐药，目前未见相关报道。

本研究结果显示，华蟾素胶囊联合吉非替尼一线治疗EGFR突变的NSCLC患者，客观缓解率(ORR)与单用吉非替尼相比无明显差异，但是疾病控制率(DCR)明显提高(92.11%vs83.78%)，提示在近期疗效方面，华蟾素胶囊联合吉非替尼具有协同增效的作用。此外，华蟾素胶囊联合吉非替尼治疗后，患者的中位PFS为12.6个月，显著高于单用吉非替尼治疗的10.1个月，提示华蟾素胶囊可延缓吉非替尼耐药。在药物不良反应方面，本研究发现，华蟾素胶囊联合吉非替尼后，皮疹、腹泻及肝功能损伤发生率等方面与单用吉非替尼相比，无显著差异，提示华蟾素胶囊联合吉非替尼未增加吉非替尼的毒副作用，安全性良好。

近年来研究发现，miR-221在肿瘤发生发展过程中起重要作用，如Liu M[15]、Zheng Q[16]等研究显示，在肝癌、前列腺癌中miR-221的表达水平显著升高，提示其具有致癌作用；此外，课题组在前期的研究中也发现miR-221过表达可诱导吉非替尼耐药[17]，提示抑制miR-221可能是逆转吉非替尼耐药的有效手段。因此，本研究观察miR-221在吉非替尼治疗过程中变化情况及华蟾素胶囊对miR-221表达的影响，结果显示，吉非替尼耐药后血清miR-221表达水平显著高于耐药前，华蟾素胶囊联合吉非替尼治疗组血清miR-221表达水平显著低于单用吉非替尼治疗组，提示华蟾素胶囊延缓吉非替尼耐药的机制可能与下调miR-221表达水平有关。

综上所述，华蟾素胶囊联合吉非替尼可提高晚期EGFR突变NSCLC患者DCR和中位PFS，降低血清miR-221表达水平，未增加吉非替尼的毒副作用，安全性良好，是一种值得临床推广的联合治疗方案。