中药预防老年髋部周围骨折围手术期DVT发生的临床研究*

王宝辉 杜龙龙 王鹏飞 鲁超 付亚辉 杨娜 刘娜 郭浩 孙银娣 袁普卫 张堃**

(1.西安交通大学医学院附属红会医院，陕西 西安 710054；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000)

老年髋部骨折治疗周期长，长时间卧床容易合并多种骨折并发症，是一类严重影响患者生活质量甚至危及生命的疾病[1-2]。静脉血栓栓塞症是髋部骨折术后的第2大并发症[3]，其发病率高达40%～70%[4-5]。髋部骨折患者下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)多发生于围手术期及未抗凝阶段[6-7]，其致死性肺栓塞的发生率为0.66%～7.5%[8]。临床对于DVT的预防方式多式多样，主要包括物理预疗法与药物预防。而普通肝素出血风险较大，还需要监测凝血酶原时间，使用极为不便。低分子肝素相对较为安全，但仍有出血性不良事件报道。因此，我院从2015年开始进行中医药物预防老年髋部骨折围手术期DVT的临床观察，取得了一定效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取西安市红会医院自2015年1月—2019年6月之间收治的符合纳入标准的500例老年髋部骨折(包括股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折)并拟行手术治疗的患者，按随机数字表法分成治疗组例和对照组250例。

1.2病例纳入标准 ①年龄≥65岁者；②髋部骨折患者(包括粗隆间骨折、股骨颈骨折)，拟接受手术治疗；③自愿参与本次研究并签署知情同意书者。

病例排除准则：①陈旧性骨折(受伤至手术时间超过4周)者；②合并重大内科疾患而不能耐受手术者；③依从性不良的患者；④患者拒绝参与本次研究。

本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.3方法 对两组患者入院当天开始分别进行抗凝，对照组单独应用低分子肝素钙进行预防，治疗组单独采用抗凝一号方进行预防。其余同步进行的物理措施(气压疗法、踝泵运动)两组无差异，抗凝至术后7 d(术前1 d停用抗凝药物，术后24小时开始继续抗凝)。通过观察分析术前1 d及术后1、3、5、7 d两组患者HGB、PLT、APTT、PT、D-二聚体、CRP、大腿周径差、DVT发生率、近端DVT发生率、术后引流量等指标情况，评价两组治疗措施的疗效差异，并进行安全性评估，观察入组患者有无出现出血性不良事件。低分子肝素钙(商品名速碧林，葛兰素史克公司生产，批准文号:H20080480)，0.4 mL皮下注射，每天一次；抗凝一号方(黄芪30 g，当归15 g，桂枝15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙粉5 g，水蛭粉5 g，三七6 g)制备为免煎颗粒，每天早晚各一袋。

2 结果

2.1一般资料比较 对比两组患者一般资料，与对照组比较，治疗组患者的粗隆间骨折占比较高，手术方式内固定明显多于对照组(P<0.05，表2)。两组患者在性别、体质量指数、合并内科疾病率、吸烟率、手术时间、受伤至手术时间等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1、表2)。

表1 患者一般资料比较

表2 患者其他资料比较(n)

2.2DVT发生情况 治疗组患者发生DVT共55例(22.0%)，对照组患者发生DVT共51例(20.4%)。(按照《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》[9]认为：腘静脉或其近侧部位为下肢近端)；所有近端DVT患者均接受下腔静脉滤器置入治疗，所有患者无死亡和严重出血性不良事件发生。两组患者DVT发生率进行比较后显示差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组患者HGB与PLT 两组患者术后1 d与术前、术后5 d与术后1 d、术后7 d与术后5 d进行血小板计数组内对比，均表现出逐渐升高的趋势，并于术后7 d达到血小板计数最大值水平，差异均具有明显统计学意义(P<0.01)；术后7 d血小板计数组间对比，治疗组小于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。但两组患者HGB无明显差异。见表3、表4。

表3 两组术前、术后HGB比较

表4 两组术前、术后PLT比较

2.4两组患者凝血指标(APTT、PT、D-二聚体) 两组患者PT、APTT术后5 d同术后1 d、术后7 d与术后5 d进行组内比较，均呈逐渐升高走势，差异有统计学意义(P<0.05)，且基本处在正常参考值范围内。两组患者术后1 d血浆D-二聚体含量与术前相比较，有显著增高，因此差异具有统计学意义(P<0.01)。术后5 d与术后1 d、术后7 d与术后3 d，D-二聚体含量均呈逐渐下降的趋势,差异具有显著统计学意义(P<0.01)；两组患者D-二聚体含量术后5 d及术后7 d组间进行多重比较，治疗组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5、表6、表7。

表5 两组术前、术后APTT比较

表6 两组术前、术后PT比较

表7 两组术前、术后D-二聚体比较

2.5两组患者CRP 两组患者CRP水平术后5 d同术后1 d、术后7 d同术后5 d进行组内对比，均表现出逐渐下降的走势，提示两种治疗方式均能在一定程度上抑制术后炎症反应的发生；术后5 d、7 d进行CRP组间对比，治疗组均低于对照组(P<0.05)。见表8。

表8 两组术前、术后CRP比较

2.6大腿周径差 两组患者大腿周径差术后1 d与术前、术后5 d与术后1 d进行组内对比，术后第5 d达高峰值。两组患者大腿周径差术后7 d与术后5 d组内对比，均呈逐渐下降趋势，同时术后7 d进行组间对比(P<0.01)。见表9。

表9 两组术前、术后大腿周径差比较

2.7术后24小时引流量 两组术后引流量进行组间对比，治疗组少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表10。

表10 两组术后24小时引流量比较

2.8出血性不良事件 对照组12例患者术后髋部出现瘀斑，停止用药瘀斑逐渐消失，治疗组未出现术后瘀斑；所有患者未出现严重出血性不良事件。

3 讨论

3.1老年髋部骨折术后DVT发生率 老年髋部骨折患者DVT发病率可达40%～70%，即使常规进行预防性抗凝治疗，其发生率仍达25%～30%[10]。这与我们之前的研究结果相符合[11]。DVT的确诊主要依赖于相关的辅助检查，临床上有无DVT症状对诊断并没有显著意义[12]。双下肢静脉造影是公认的DVT最佳诊断方式，但造影剂有碘过敏风险，为有创性操作，费用较高。彩色多普勒超声具有无创性、性价比高及可反复等优点，被公认是检查DVT的有效检查方式[13]，本研究以B超检查阳性为诊断标准。

3.2中医药对老年髋部骨折围手术期DVT的预防作用 中医药对深静脉血栓的预防作用在动物实验中已经取得一定的效果[14-15]。治疗组的预防作用表现在与对照组对比，其围手术期DVT发生率无明显差异，但其在某些血流动力学指标上优于对照组，且术后未出现髋部周围皮肤明显瘀斑。术后7 d血小板计数组间对比，治疗组小于对照组,表明中药抗凝在抑制术后血小板应激性增生及血小板聚集，可有效改善血液高黏滞水平。

其次术后7 d PT、APTT组间对比，治疗组时间长于对照组，具有统计学差异(P<0.05),提示治疗组能通过抑制内外源凝血途径，明显延长患者术后PT、APTT。D-二聚体作为判断机体内是否存在血液高凝状态以及纤溶系统激活强度的指标，但其对DVT的诊断价值有限[16]。两组D-二聚体含量术后5 d及术后7 d组间比较，治疗组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明治疗组能更好的抑制活化的血栓形成及纤维溶解活动亢进，从而明显改善血液高凝水平。

中药在减轻机体术后炎症反应方面也有一定优势，可能是活血化瘀增加局部血流使得炎性产物清除加快而产生作用。两组患者CRP水平术后5 d、7 d进行组间对比，治疗组均低于对照组(P<0.05)，说明治疗组更能有效减轻炎症反应。

在术后肢体肿胀缓解方面：两组患者大腿周径差术后7 d与术后5 d组内对比，均呈逐渐下降趋势，同时术后7 d进行组间对比(P<0.01)，提示治疗组利用其活血利水消肿，减轻患肢术后肿胀方面优于对照组。

在伤口引流量方面，两组患者术后引流量进行组间对比，治疗组明显少于对照组，说明中药在活血的同时能起到止血的效果，较对照组能更好的减少术后出血量，增大安全性。

方中黄芪为君药，具有补气健脾、利尿消肿的作用，为补中益气之要药，补益且不恋邪。先取其补气之用，老年髋部骨折患者往往合并有气虚，创伤及骨折本身亦会伤及正气，而脾胃之气又为后天之本，补气即能生血，与当归合用主治创伤及手术后血虚证。骨折术后患肢大多肿胀，因其气血不通，瘀滞而成，本方再取其消肿之功，其既能补脾益气，又能利水消肿，标本兼治，又为治疗气虚水肿之要药。后取其健脾统血之能，创伤及骨折术后往往皮下瘀血严重，多为离经之血，脾气健运则气血运行正常。同时研究表明黄芪可保护血管内皮功能，减轻组织水肿的功效[17]。当归甘温质润，为补血之圣药，与黄芪配伍，气血同补，又可活血，补血不留瘀。药理研究表明当归有抗炎、抗血小板聚集、镇痛等作用[18]，与它的功效相符。桂枝温通经脉，助阳化气，可散血中之寒凝，又可宣导活血药物增强化瘀止痛之效。川芎有活血行气、化瘀止痛之功，为“血中之气药”，可通达气血，多与桃仁红花配伍增强其活血之功效。水蛭则为血肉有情之品，苦咸入血，可破血通经、逐瘀消癥。水蛭中的水蛭素可抑制凝血酶的形成[19]。地龙性走窜，善于通行经络止痛。三七则可化瘀止血，活血定痛，亦具有补虚强壮作用，入肝经血分，尤适用于创伤、术后患者，善止血又能化瘀生新，止血不留瘀，化瘀不伤正。三七的主要成分为三七总皂苷，具有明显的抗血小板聚集作用[20]，这与治疗目的一致。以上诸药共用，则可补养气血，行气活血，温阳通经，利水消肿，对老年创伤术后患者具有DVT预防良好的作用。

中医药预防血栓在老年髋部骨折围手术期对血栓发生的预防作用较之低分子肝素钙无显著差别，且其在血流动力学指标等方面有一定优势，但其药物作用机制尚有待于进一步探索研究。