持续性心房颤动的不同消融术式及评价

黄尾平 张劲林

环肺静脉电隔离(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)是心房颤动(简称房颤)导管消融的基石。也是目前阵发性房颤导管消融相对统一的主流术式。但持续性房颤(Persistent atrial fibrillation,Ps AF)由于常常需要CPVI以外的附加心房消融。笔者对Ps AF的几种消融策略进行简要阐述及评价。

1 递进式消融

2005年,法国波尔多中心首先报道了Ps AF递进式消融术式[1],主要是依次进行CPVI,心房碎裂电位(complex fractionate atrial electrograms,CFAEs)标测消融,左房线性消融等,追求术中经消融将房颤转为窦性心律(简称窦律)的终点。Haissaguerre等[1]对60例Ps AF 患者进行递进式消融,术中房颤终止率87%,二次消融成功率高达95%。然而该中心对递进式消融患者5年长期随访结果表明,单次手术成功率仅16.8%,多次手术[平均(2.1±1.0)次]成功率62.9%[2]。多项对照研究表明递进式消融术中终止房颤的患者较不能终止者长期随访有相对较高的窦律维持率。但由于递进式消融术式的手术时间长,消融损伤范围大,术后患者心房功能出现不同程度的受损[3]。且因为广泛消融造成的缓慢传导和不全线性阻滞使得术后医源性房性心律失常的发生率明显增加。多数患者需要接受多次手术,且术中房性心动过速(简称房速)的种类多种多样,左房存在大片低电压区,使得标测和消融难度增加。一个关键的问题是:对于每一个具体患者,通过广泛消融终止房颤是否是其维持窦律必需付出的消融代价? 因此目前对递进式消融术式利弊的整体评价还存在较大争议。

2 固定“2C3L”消融术式(线性消融)

固定“2C3L”消融术式主要为CPVI＋左房线性消融(左房顶部线、二尖瓣峡部线)＋三尖瓣峡部线。“2C3L”消融术式类似于外科迷宫术,消融损伤导致心房分割成独立的区域以致于其心肌质量不足于维持房颤的发作,从而降低房颤复发率。其消融理念基于:①CPVI是房颤消融的基石;②术后复发房速主要为大折返机制,因此严格追求术中线性消融的双向阻滞能降低术后医源性心房扑动(简称房扑)的复发率;③设计的有限范围线性消融对左房正常激动顺序及心房功能的影响降至最低。国内持续性房颤“2C3L”消融术式的代表是安贞医院电生理团队[4],其发表的研究中对146例房颤患者随机分为“2C3L”组及递进式组,结果表明对于Ps AF采用“2C3L”与“递进式”术式在单次消融后,其1年及中远期的的成功率相似,多次消融(平均1.4次)后随访(21±7)个月时,“2C3L”组与“递进式”组其窦律维持率分别为84.9%和80.8%;但“2C3L”组较之“递进式”组,其手术操作时间、X 线透视时间及消融时间均显著缩短;因此简单的固定化的线性消融如果可以取得和复杂的递进式消融相似的成功率,无疑是具有吸引力和优势的。

然而,“2C3L”术式也存在争议,主要在于:①线性消融不全阻滞时反可促发医源性大折返房速的产生。欣慰的是近年来随着消融技术及消融工具的不断发展,目前左房顶部线及三尖瓣峡部线的即刻阻滞率可超过90%,难度最大的二尖瓣峡部线性消融在有经验的中心有经验的术者即刻阻滞率可接近90%[4];二尖瓣峡部线难以阻断的最常见原因是经冠状静脉窦肌袖和Marshall韧带介导的心外膜桥接,因此冠状静脉窦内标测消融及近年来兴起的Marshall韧带无水酒精消融可以进一步提高二尖瓣峡部线的阻断率[5]。②该术式缺乏个体化原则,对一部分长程持续房颤维持基质改良显得不够充分,因此,部分患者复发心律失常仍为持续性房颤,这和递进式消融复发心律失常多为房扑、房速有明显不同。笔者认为可把长程持续房颤的消融看成是一个分期手术,第一次“2C3L”消融术式可筛选出一大部分左房基质好,线性消融足以维持长期窦律的患者,而对于少数房颤维持基质复杂,线性消融后仍为房颤的患者在二次术中可结合其他术式对心房基质进行进一步改良以提高成功率。最近,STAR－AF II试验[6]结果表明,对于Ps AF患者,在CPVI基础上进行额外的线性消融并不能改善房颤的预后及成功率,但笔者认为该研究中线性消融阻滞率偏低(70%),其结果正说明了严格执行线性消融双向阻滞的电生理评价,并不断追求及提高线性消融的阻滞率是该术式的核心和关键。

3 CFAEs消融

2004年Nademanee等[7]首次提出CFAEs消融术式治疗房颤,在其研究中64例Ps AF,1年随访消融成功率为(56例)87.5%(30% 患 者 再 次 消 融),术 中 消 融 终 止51 例(80%)。然而目前尚未有其他电生理中心能成功复制出Nademanee中心的结果,现在多数中心还是将碎裂电位消融作为组合术式之一。RASTA 研究[8]表明,CPVI之外的大面积的基质改良及左房CFAEs的消融并未改善Ps AF单次消融的成功率。STAR－AF Ⅱ研究[6]显示,额外的CFAEs较之单纯的CPVI对消融成功率无影响。Meta分析同样显示CPVI联合CFAEs消融不增加Ps AF消融成功率。广泛CFAEs消融付出的必然代价是术后房速、房扑的复发率增高和心房功能的毁损。因此如何科学定义和精准化消融CFAEs消融是值得探讨的。早期的研究术者主要通过简单的视觉方法来确定CFAEs,其存在较多的主观性及盲目性,而最近的研究使用自动化软件来提高CAFEs确定的客观性及可重复性,但遗憾的是研究结果提示CFAEs的鉴定方法对消融结果并没有显著的影响。

总之,CFAEs消融临床应用广泛,但其确切的病理生理机制尚不清楚。房颤时标测到的CFAEs部位很有可能出现在健康的心房组织区域。因此,CFAEs消融在Ps AF 中的正当性及重要性仍受到很多学者的质疑和争议。

4 基于低电压区域的心房基质改良消融

心房纤维化在房颤患者的病理生理过程中发挥重要作用。延迟增强核磁共振成像等成像技术可以检测到心房纤维化的程度。电生理学上,心房纤维化可产生振幅较低的心电图,碎裂电位及局部传导的不均匀。这些特征可导致传导阻滞、心房内折返和房颤。这些异常的电生理特性可以在窦律下通过设定的电压标准来识别。因此心房低电压区域的标测和消融是目前房颤基质改良领域的研究热点之一。国内房颤基质改良策略以南京江苏省人民医院电生理团队为代表,他们的消融策略是对Ps AF在CPVI及三尖瓣峡部消融的基础上,通过电复律恢复窦律,在左房进行高密度双极电压标测出低电压区(LVZ)和移行区(TZ)。对所有低电压区电位进行消融并使双极电位小于0.1 m V。若窦律标测到移行区异常电位,则消融使异常电位消失或电静止。该团队发表的研究表明转复成窦律的患者中,70%标测到LVZ 及TZ区域异常电位并对其进行了基质改良消融,对30%(24/79)未标测到LVZ以及异常电位的患者未行进一步消融,平均随访30个月,研究组窦律维持率分别为69.8%。单次手术后仅3.5%患者发生手术相关房速[9]。该消融术式提出了一种更全面的基质改良方法,不仅针对重度纤维化区域,而且针对中度纤维化区域,其消融高度针对心房个体化基质。对健康心房肌的损伤大大减少。

该团队应用同样方法进行了一项多中心随机临床试验(STRATE－SR)[10],入选229例有症状的Ps AF患者1∶1随机分为STRATE－SR 组(n＝114)和递进式消融组(n＝115)。研究组中62例(54.3%)左房标测未发现LVZ及TZ,未行基质改良消融。47例(41.2%)窦律下进行了基质改良消融。而对照组94%的病例接受了CPVI以外的左房消融。研究显示单次消融18个月后,研究组及递进式组的成功率分 别 为74.0% 和71.5%,虽 然 无 统 计 学 差 异,但 似 乎STRATE－SR 组窦律维持的趋势更大。同时与递进式消融组比较,STRATE－SR 组手术时间、X 线透视时间及放电消融时间均明显缩短。说明在窦律下有针对性地对心房病变区域的改良至少不劣于激进地追求消融终止房颤的递进式消融。

该术式的主要问题在于:①研究显示LVZ 及异常电位主要位于左房前壁及顶部,因此在左房前壁及顶部进行基质改良消融时,可能不自觉的进行了左房前壁及间隔部的部分线性消融,术后产生大折返房速及左心耳电激动延迟的概率增高。而后者是否增加消融术后血栓栓塞风险还有待研究。②心房不同区域其低电压的临界参考值不同,如果以固定临界参考值为标准,则可能影响对左房瘢痕的区分。标测电极的极间距及标测密度的不同可影响对左房低电压区的定义。窦性心律及房颤节律下标测心房低电压区基质那个更能代表房颤的基质也存在争议。③心房低电压区和持续性房颤的关键维持机制之间的电生理联系,目前证据还不够充分。

5 心房转子的消融

有研究认为房颤是由相对稳定的局灶高频电活动驱动,而其本质是相对规则而快速的微折返,被称之为“转子”。房颤转子的标测主要有Narayan等[11]应用的新型“全景”电生理标测系统及法国波尔多中心采用的无创心电图成像技术(ECGI)。CONFIRM 试验[11]研究将92例Ps AF按1∶2分为转子消融＋隔离双侧肺静脉的FIRM 组和仅隔离双侧肺静脉的对照组,其中,持续性房颤患者的比例为72%。结果发现97%的病例存在稳定的局灶转子;术中FIRM 组的房颤终止率为86%,明显高于对照组的20%。单次消融术后随访273天,FIRM 组的窦律维持率明显高于对照组(82.4%vs 44.9%)。该研究显示转子对房颤的触发及维持具有重要作用,消融转子可能提高房颤导管消融成功率。Haissaguerre等[12]采用无创电生理成像技术实现了对转子的标测及消融,在术中以转子为靶点进行消融,其结果显示术后随访1年,87.4%患者维持窦律。

有趣的是Narayan等关于肺静脉在房颤转子消融作用的多中心研究证实,对于部分房颤患者,无须隔离肺静脉,仅消融心房内的转子亦可获得较高的随访成功率,而部分Ps AF患者即便肺静脉被隔离了,也有较高的复发率,这取决于房颤转子是否正好位于肺静脉及肺静脉前庭内。无疑,上述研究从某种意义上已经开始挑战CPVI是房颤消融的基石这一共识。尽管CONFIRM 研究提示转子的存在及其重要性,但仍然存在许多疑问。Narayan等在大多数房颤均可标测到转子,但这一结果在其他研究中心并未得到重复。尤其是房颤主导转子的数量、稳定性、空间分布等方面的研究结果大相径庭。Narayan等[11]的研究显示:①驱动房颤的主导转子在空间上非常稳定,且数量有限,平均仅2个,但时空上共存;②房颤转子的枢轴区域的腔内心电图可以呈现多种特征,但却非推测的CFAEs 或者低电压区。而Haïssaguerre等[12]的研究却显示:①转子在空间上并不稳定,能够在数十或100 ms左右的时间游走过整个心房;②转子数量巨大,且与房颤持续时间密切相关;③转子分布区域更常记录到CFAEs。临床上其他中心也未重复出Narayan团队对转子消融的有效性。笔者认为转子现象在房颤维持机制中应该具备一定重要性,但目前还缺乏公认的令人信服的标测方法,其消融终点也存在一定争议。因此在可预见的未来,转子标测和消融恐难担当起明显提高持续房颤消融成功率的重任。

综上所述,虽然现在Ps AF消融术式可谓是“百花齐放、百家争鸣”的局面,但每种消融术式皆有其不足或者短板,提高持续性房颤经导管消融的长期成功率依然任重而道远,并极大程度依赖房颤机制研究的进一步深化。目前选择那种消融术式需要结合每个中心自身的实际情况。但总体原则应该兼顾:①长期随访效果;②减少手术并发症;③降低重复手术次数;④减少盲目的非必要的心房消融损伤。