直肠癌的诊断及治疗进展

王彬， 赵文萃，吴迪

(1.解放军第九六四医院第一派驻门诊部，长春 130062； 2.空军军医大学唐都医院普通外科，西安 710038)

结直肠癌居全球恶性肿瘤的第3位，同时居消化道恶性肿瘤的首位[1]。结直肠癌在各个国家的发病率不同，其在发达国家的发病率更高[2]。与结肠癌不同，直肠癌具有显著的遗传因素和环境相关性，直肠息肉等良性肿瘤转化为浸润性癌需10～15年[3-4]。据统计，约70%的结直肠癌是散发性的，且发病年龄多>50岁；约10%的患者表现出遗传性，其中<50岁患者的遗传危险性更高；其他20%的直肠癌则具有家族聚集性[5]。除遗传因素外，直肠癌与环境、饮食等也密切相关。结肠癌与直肠癌存在不同的致病因素，如吸烟、饮酒、肥胖、腌制肉类、雄激素剥夺疗法等均可显著增加结肠癌的发生风险，但却不会增加直肠癌的发生风险[6]。研究发现，适当的体力活动、饮食因素、维生素补充剂以及药物等对结肠癌和直肠癌均具有保护作用[5-6]。流行病学研究显示，美国每年新增约13万例直肠癌患者，其中约4万例患者死于直肠癌，且约18%的直肠癌发病较早(年龄<50岁)，但病期较晚、预后较差[7]。在我国，直肠癌的发病率居所有恶性肿瘤的第4位，病死率居第5位[8]。直肠癌严重威胁人类健康，给家庭和社会造成沉重负担。现就直肠癌的诊断及治疗进展予以综述。

1 直肠癌的诊断

临床需要根据患者的症状、体征及辅助检查结果确诊直肠癌。直肠癌患者早期症状多不明显，易漏诊。对有便血、腹痛等症状的患者，应仔细询问病史并进行体格检查，同时还应行恰当的实验室检查、影像学检查、直肠镜检以及活检等。

1.1症状和体征 约80%的结直肠癌患者会出现可疑症状和体征，而无症状、在常规体检中发现的结直肠癌通常处于早期阶段，约占11%，因急腹症急诊入院体检时发现的结直肠癌约占7%[9]。直肠癌患者常见的临床表现为直肠出血、腹痛和贫血，而最常见的急诊手术指征为肠梗阻、腹膜炎和肠穿孔等。直肠癌的基本症状包括腹痛、便血、便秘、腹泻等。当直肠恶性肿瘤发生转移时，患者的症状取决于受累的器官，因此体格检查时应注意腹水、肝肿大和淋巴结肿大等表现，并应通过直肠指诊确定肿块情况。此外，全面的家族史调查对于识别疾病的家族性和遗传性也非常重要，有助于对家族中高危患者的监测、诊断及治疗[9]。

1.2辅助检查 辅助检查主要包括全血计数、铁含量检测、基础代谢率检查、肝功能检查和凝血检查等。当癌胚抗原>5 ng/mL时，其诊断直肠癌的灵敏度为46%、特异度为89%，患者预后较差[10]。一般情况下，术前升高的癌胚抗原水平术后可恢复至生理水平，因此，随访时检测患者的癌胚抗原水平，有助于判断疗效及术后复发。研究显示，腹部和盆腔CT初步评估直肠癌原发病灶(T)、淋巴结转移(N)分期的特异度分别为50%和73%，诊断肿瘤远处转移的灵敏度为87%；胸部CT显示，约9%的直肠癌患者出现非确定性病变[10]。目前，临床常需通过经直肠超声检查和磁共振成像确定直肠癌局部T、N分期，进而预测环周切缘，为前期手术、放疗或辅助放化疗提供最佳选择。其中，经直肠超声检查判断直肠癌T分期的准确率为80%～95%，判断N分期的准确率为70%～75%[11]。虽然经直肠超声检查判断直肠癌T、N分期的准确率较高，但其对后位肿瘤环周切缘的预测具有局限性。磁共振成像检查判断直肠癌T分期的准确率为81%～92%，判断N分期的准确率为69%～84%，预测环周切缘的准确率为57%～90%[11]。在临床实践中，经直肠超声检查与磁共振成像检查获得的信息往往是互补的，因此两者联合应用有助于临床医师制订更精确的手术计划。虽然目前辅助检查方式众多，但内镜下组织活检仍是直肠癌诊断的金标准[11]。

2 直肠癌的治疗

临床应根据直肠癌患者的肿瘤分期选择恰当的治疗方式(包括手术治疗、新辅助治疗、辅助治疗、综合治疗等)，以彻底清除病灶或延缓病程进展，进而延长患者的生存时间，提高患者生活质量。

2.1手术治疗

2.1.1局部切除 局部切除术具有手术创伤小、术后恢复迅速、对排便影响较小且并发症少等优势[12]。但由于局部切除术肿瘤切除范围较小且无法对系膜内淋巴结进行病理活检，患者术后局部复发率较高[13-14]。局部切除术主要包括直视下经肛局部切除术、经肛内镜显微手术、经肛微创外科手术以及内镜黏膜下剥离术等。直视下经肛局部切除术仅适用于特定的早期直肠癌，且存在术野暴露困难等问题，而经肛内镜显微手术、经肛微创外科手术等则很好地解决了这一问题[15]。经肛内镜显微手术可增强直肠手术视野的可视化程度，给术者提供更加精确的解剖操作条件，显著降低了直肠癌的复发率，已成为早期直肠瘤(cT1N0M0期)治疗的标准术式[16]。经肛微创外科手术是一种创新技术，可用于治疗吻合口相关并发症、直肠狭窄、吻合口探查、直肠溃疡以及直肠肠套叠等良性疾病变，也可用于早期直肠癌的治疗[17]。内镜黏膜下剥离术是一种切除胃肠道病变的介入性手术，适用于病灶为浅表部的直肠癌患者，但临床仅8%～10%的直肠癌为浅表浸润性癌，因此术前直肠癌侵犯程度的判断对该术式的选择尤为关键[18]。总之，恰当的术前诊断与分期，有助于术者选择合适的局部手术方式，改善疗效、治疗疾病的同时又可提升患者的生活质量。

2.1.2根治性手术切除 对于中晚期(T2～4N0～2M0期)直肠癌患者，应施行根治性手术切除，其目的为：①完全切除肿瘤、清除淋巴管扩散；②通过一期吻合或临时造口转流、二期吻合恢复肠道的连续性。对于上段直肠恶性肿瘤可行部分直肠系膜切除，对于中下段直肠恶性肿瘤需行全直肠系膜切除术，尽可能达到R0切除标准。对于中上段直肠恶性肿瘤可行低位直肠癌前切除术，即Dixon术式。Dixon术式可彻底切除肿瘤并清扫相关区域淋巴结，使肿瘤近端和远端肠管直接吻合，适用于肿瘤下缘距离肛缘>10 cm的直肠癌患者[19]。对于下段直肠恶性肿瘤可行经腹会阴联合切除术，即Miles术式，该术式适用于肿瘤下缘距离肛缘7 cm的直肠癌患者，可彻底切除肿瘤及肛门、清扫淋巴结，并行结肠造口[20]。随着吻合器的广泛应用，越来越多的低位、超低位直肠癌患者选择Dixon术式，以达到保肛的目的。对于部分因身体状况不佳，无法耐受Miles术式的患者或由于急性梗阻等无法行Dixon术式的患者，可选择Hartmann术式，即经腹直肠癌切除术后于离断的肠道近端造口、远端封闭；对于肿瘤下缘距离齿状线<5 cm的肿瘤，当远切缘在齿状线以下时，常不能常规吻合，需行改良Parks术、经括约肌间切除术等吻合方式[16]。部分患者也可行经肛全直肠系膜切除术，与经腹手术相比，经肛门入路可以更好、更精确地显示骶前直肠系膜平面，利于形成良好的环周切缘及下切缘，在骨盆狭窄患者的手术中具有显著优势[21]。此外，微创手术方式在直肠癌治疗中的应用逐渐增多，其中以经肛全直肠系膜切除术为代表的无切口手术是治疗直肠癌的终极微创方法。总之，直肠癌的外科治疗方式众多，临床医师应根据患者的具体病情，选择合适的手术方式，尽最大可能延长患者的生存时间，提高患者的生活质量。

2.1.3预防性造口 目前 ，越来越多的临床医师在行低位直肠癌前切除术时会选择一期肿瘤切除、临时造口转流，二期吻合、恢复肠道的连续性。通过造口达到粪便转流的目的，既可减少污染源对吻合口的污染，也可减轻粪便流对吻合段肠道的机械性压力，以达到保护吻合口、减少吻合口瘘的发生或降低吻合口瘘发生后再手术率的目的[22-23]。但有研究表明，造口在使患者获益的同时，也可能带来相关并发症，如造口感染、出血、水肿以及造口还纳后肠梗阻、转流性结肠炎等[24]；二次还纳手术还可延长患者住院时间、降低患者生活质量，给患者带来更大的经济负担以及再次手术相关的风险[25]。因此，预防性造口的选择以及造口方式的选择在临床均尤为重要。低位直肠癌前切除术前，主管医师应逐步调整患者的营养状态[26]，做好术前肠道准备工作；术中，术者应通过提高肠道血管的保留、肠道的裸化程度及肠道的离断、吻合器的选择和使用等操作技巧，达到减少吻合口瘘的发生目的[27]。同时，临床经验丰富的手术医师还应根据吻合段肠道的血液供应、吻合口张力大小、肠壁水肿状态、吻合满意程度等综合考虑预防性造口的必要性、选择预防性造口方式，实现造口个体化，以减少吻合口瘘的发生，提高患者生活质量[28]。

2.2新辅助治疗 直肠癌新辅助治疗的核心目标主要包括：①肿瘤降期，甚至达到病理完全缓解，提升患者的保肛率[29-30]；②控制局部复发率。目前，直肠癌新辅助治疗主要采用短程放疗和同步放化疗方案。其中，短程放疗共实施5次，单次剂量为5 Gy，于放疗完成后7 d内进行手术；术前长程放疗过程中需配合氟尿嘧啶等药物，单次1.8～2 Gy，共25～28次。美国国立综合癌症网络指南[31]和欧洲医学肿瘤学会指南[32]建议，放疗后手术时机分别为放疗后的5～12周和放疗后的4～12周。临床试验显示，新辅助治疗并不会在推荐的手术时间内增加手术并发症[33-35]。另有研究对T3、T4期直肠癌病患者行术前或术后辅助放化疗，结果发现，与术后方案相比，术前方案可显著降低患者局部复发率和毒性，但10年随访中患者远处转移率或总生存率均未改善[36]。因此，是否行新辅助放疗方案主要取决于肿瘤的临床分期，虽然最佳方案尚未确定，但建议对临床分期为T3/T4或N1/N2的直肠癌患者行新辅助放疗治疗[31,37]。

2.3辅助治疗 对于Ⅰ期直肠癌患者，单独手术可以治愈；对于Ⅱ期和Ⅲ期患者，单纯手术切除的5年生存率为30%～60%[22]。为降低直肠癌患者的肿瘤局部复发率和总病死率，美国国立综合癌症网络指南[31]和美国临床肿瘤学会指南[38]建议，无论手术结果如何，对Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌患者均应提供辅助治疗。欧洲医学肿瘤学会指南建议，仅向具有高复发风险特征(边缘阳性、穿孔、侵犯邻近器官、全直肠系膜切除术不完全)的患者提供辅助治疗[32]。目前，临床针对直肠癌的首选辅助化疗方法主要为CAPOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)或FOLFOX方案(奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶)，给药2个月，然后再给予以氟尿嘧啶为基础的辅助放化疗2个月，最后再完成2个月的额外化疗。

2.4综合疗法 研究显示，50%以上的直肠癌会出现转移，且大部分(80%～90%)转移至肝脏；对于晚期无法切除或已发生转移的患者，在最优治疗下中位生存时间为5～6个月，仅有极少数肝或肺转移少的患者可能通过围手术期化疗治愈[20，31]。其中，晚期不可切除的转移性结直肠癌的系统治疗目标是减轻患者的临床症状、提高患者的生活质量、尽可能延长患者生存期。以氟尿嘧啶联合亚叶酸钙方案单独作为一线疗法治疗直肠癌，患者中位生存时间约为12个月；在氟尿嘧啶联合亚叶酸钙方案基础上增加伊立替康治疗后，患者的中位生存时间延长至36个月；此外，采用恰当的治疗方案，即使肿瘤已发生远处转移，患者5年生存率也可达20%[39]。

3 小 结

随着人民生活水平的提升、饮食结构的改变，直肠癌的发病率逐年升高，因此直肠癌的早期诊断及治疗显得尤为重要。精确的诊断以及精准的个体化治疗方案是确保患者良好预后的前提。随着临床医师手术技术的不断提高、全直肠系膜切除术的逐步推广、腹腔镜手术和吻合器技术在临床中的广泛运用以及标准化辅助治疗与新辅助治疗探索的不断深入，越来越多的低位、超低位直肠癌患者实现保肛治疗，越来越多的结直肠癌患者从中获益，甚至痊愈。全程新辅助治疗即将直肠癌术后辅助化疗提至术前。术前新辅助化疗和同步放化疗可提高患者化疗的依从性和远期生存率，尤其适用于总体预后差、保肛率低的患者。因此，全程新辅助治疗可能成为未来研究的新方向。