直肠息肉内镜治疗的研究进展

邢小丽，温必盛，杨维忠

(海南医学院第二附属医院消化内镜科，海口 570311)

直肠息肉是直肠癌的主要癌前病变，息肉可在10～15年内通过腺癌-癌途径或腺癌-锯齿状途径发生癌变[1]。文献显示，我国直肠息肉癌变风险为1.4%～20.4%[2]，且85%的直肠癌由腺瘤性直肠息肉演变而来[3]。而腺瘤性直肠息肉的癌变过程复杂，总结为正常黏膜→上皮细胞增生→早期腺瘤性直肠息肉→中期腺瘤性息肉→晚期腺瘤性息肉→癌→癌转移[4]。研究发现，人第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源(phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome ten，PTEN)基因突变或缺失患者直肠癌发病风险增加，PTEN突变或缺失可导致腺瘤性息肉发生和进展，且更易发生癌变[5]。此外，炎症在直肠息肉癌变中也发挥重要作用，可刺激肉芽组织增生，促使息肉进展，并可刺激肠道上皮、增加环加氧酶2分泌，而环加氧酶2可促使下游花生四烯酸转化为前列腺素，进而生成代谢产物前列腺素E2，促进细胞运动、生长，加速息肉癌变进程[6]。此外，Hedgehog信号通路、表皮生长因子受体信号通路、Wnt/β联蛋白信号通路等也与直肠息肉癌变密切相关，但具体作用机制目前尚未明确。由此可见，对直肠息肉患者进行及时有效的治疗显得尤为重要。目前内镜治疗已成为直肠息肉主要的治疗方式，且具有显著优势。现就直肠息肉内镜治疗的研究进展予以综述。

1 直肠息肉发病机制

直肠息肉表现为向肠腔内隆起的病变，按照息肉形态可分为锯齿状、无蒂、有蒂、扁平状、广基等类型；按照组织学类型可分为炎性息肉、错构瘤性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉等类型[7-8]。研究指出，炎性息肉患者临床症状常不明显，可出现血便、黏液便、腹泻等肠炎类症状；增生性息肉患者一般无症状，稍大的增生性息肉可引起直肠出血[9-10]。炎性息肉及增生性息肉均与感染及损伤密切相关，可由阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核、血吸虫病、克罗恩病等疾病引起，由于大肠黏膜感染或受损，局部炎症、溃疡形成，肉芽组织增生，进而形成息肉[11]。错构瘤性息肉较罕见，常表现为大小不等、形态各异的息肉，具有独特的组织学特征，部分患者的息肉表面可见糜烂充血，进而出现疼痛、直肠出血等症状，错构瘤性息肉为常染色体遗传性疾病，主要发病机制为在慢性炎症作用下，患者消化道正常细胞过度生长，导致消化道组织结构紊乱，进而形成息肉[12]。腺瘤性息肉是直肠息肉的主要类型，患者发病后会出现便血、腹泻、排便次数增多等消化道症状，发病机制复杂[13]。研究指出，氧化应激可导致DNA损伤及Wnt信号通路异常激活，进而诱导腺瘤性息肉的发生发展[14]。此外，局部慢性炎症也参与腺瘤性息肉的发生，炎症可持续损害碱基切除修复途径，促进腺瘤细胞表型突变，进而诱发腺瘤生长，形成腺瘤性息肉[15]。还有文献指出，遗传与环境因素(包括病毒遗传物质、暴露于有机污染物、电离辐射、紫外线等)也可诱发机体基因突变或基因表达异常，促进腺瘤性息肉的生长[16-17]。

2 内镜治疗直肠息肉的研究

内镜治疗直肠息肉成功的关键在于完整切除息肉、降低术后息肉复发率。目前内镜治疗直肠息肉主要采取内镜下圈套器息肉切除术、内镜下氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)以及水下内镜黏膜切除等术式，息肉完整切除率均较高。虽然目前内镜治疗已广泛应用于临床，但直肠息肉患者内镜下治疗方案仍未统一，还有待进一步研究。

2.1内镜下圈套器息肉切除术 内镜下圈套器息肉切除术主要用于治疗小型有蒂息肉、隆起性无蒂或亚蒂息肉。主要手术步骤为医师采用内镜观察息肉特征，从内镜上的钳道插入圈套器，用圈套围住息肉基底部，完整切除息肉及其周围1～3 mm的正常组织[18]。李华铭等[19]研究显示，内镜下圈套器息肉切除术治疗结肠小息肉疗效确切，完整切除率高，具有操作简单、手术时间短等优势,表明内镜下圈套器息肉切除术治疗小型息肉有一定优势。分析原因主要在于内镜下圈套器息肉切除术使用的器械简单，仅应用1把圈套器，结合内镜视野，收拢圈套器即可将息肉切除，造成的创伤较小[20]。相关研究指出，内镜下圈套器息肉切除术术中可应用冷圈套器或热圈套器，两者均可有效切除直肠息肉，但热圈套器息肉切除术后迟发性出血的发生风险较高[21]，表明冷圈套器较热圈套器有一定应用优势。分析原因主要在于热圈套器以混合凝切的方式切除息肉，会对患者肠道深部组织造成热损伤，并涉及大血管，导致术后出血风险增加，而冷圈套器仅损伤肠道浅黏膜下层的组织，小血管出血的发生风险较低，且采用止血夹夹闭即可有效止血，因此建议切除直径≤10 mm的微小息肉时，优先选用冷圈套器[22]。但相关研究指出，冷圈套器缺少对息肉切缘的电烧灼处理，不利于完整切除病灶，可能会增加息肉复发的风险[23]，目前尚无大样本研究证据证实此观点，仍需未来进一步探讨。

2.2内镜下APC 内镜下APC适用于直径≤15 mm、扁平广基的息肉。主要手术步骤为将内镜送至息肉部位，从内镜上的钳道插入氩离子凝固导管，至息肉上方约5 mm处，设置高频电发生器功率，行凝固治疗(1～3 s/次)，并根据息肉大小选择凝固次数[24]。伍敏鹏和余建林[25]研究显示，内镜下APC治疗直肠息肉安全有效，且治疗的成功率较高。APC是新型非接触性电凝固技术，借助氩离子导电性，应用经离子化的氩气，将能量传至靶组织，而氩离子束可自动导向需要治疗的组织表面，达到病变的每个部位，促使靶组织凝固、失活，从而有效灼除息肉[26]。由于凝固深度的自限性，患者接受APC治疗后凝固深度通常不超过3 mm，肠道受损较轻，周围组织无炭化现象，不易发生局部炎症，且术后肠穿孔、出血的发生风险均较低，切口愈合速度快，治疗安全性好[27]。但内镜下APC仍具有明显局限性，由于治疗时无需接触息肉组织，无法获取病理标本，医师很难确定病变边缘状态、病变侵袭深度，且受凝固深度自限性影响，内镜下APC治疗有蒂及亚蒂息肉的难度较大，通常不能一次灼除息肉[28]。此外，内镜下APC治疗多发息肉也具有一定风险，大量氩气注入会影响手术视野，且可增加肠管压力，出现黏膜下气肿[29]。因此，对多发息肉患者实施APC治疗时，应多次吸引气体，以降低患者手术风险。

2.3EMR EMR适用于直径>10 mm或存在早期癌变风险的息肉。主要手术步骤为首先在内镜下向息肉基底部黏膜下注射混合溶液(肾上腺素2.5 mL+0.9%氯化钠溶液250 mL)，促使息肉与肌层分开，然后再行电切息肉[30]。李倩等[31]研究发现，EMR对肠息肉的一次性切除率高达99.7%，且患者术后并发症发生率仅为1.14%，表明EMR治疗直肠息肉效果显著，且并发症少。EMR是结合内镜下息肉切除术与黏膜下注射术的新术式，与圈套器息肉切除术相比，EMR可通过黏膜下注射抬高息肉，并切除息肉及周围病变黏膜，其切除深度达黏膜下组织，有利于完整切除深达肌层、浆膜下层的溃疡，最大限度地减少残留病变组织，预防复发，降低癌变风险[32]。但由于EMR造成的创伤较大，患者术后有出血、穿孔等并发症发生，因此术中应避免电切过深，同时应及时行钳夹或电凝止血，使创面封闭牢固。此外，术中黏膜下注射不充分可导致息肉基底部抬举不完全，难以完整切除息肉；术中黏膜下注射过度则可影响手术视野，造成正常黏膜组织误切。相关研究指出，EMR不适用于治疗直径>25 mm且伴有黏膜改变的腺瘤性息肉，因其可导致切除不彻底，残留率高，增加患者预后风险[33]。由此可见，直肠息肉患者行EMR前应完善相关检查，并根据超声检查结果初步评估患者病变浸润情况，为患者选择合理术式。

2.4ESD ESD目前被用于早期胃癌、直肠癌的治疗，同时也适用于癌前病变的治疗。对于直径>20 mm或有黏膜病变而应用圈套器难以有效切除病灶的患者需实施ESD治疗[34]。主要手术步骤为首先在内镜观察下向息肉基底部黏膜下注射0.9%氯化钠溶液、肾上腺素、靛胭脂混合液，进行黏膜预切开，然后再用电刀沿黏膜下层剥离病变，电凝黏膜下层血管、冲洗创面，用电刀完整切除病灶[35]。李染等[36]研究显示，ESD治疗直径≥25 mm的直肠息肉是安全可行的，可实现治愈性切除，且残留率极低，同时原位复发风险也较低。ESD术中应用电刀逐层剥离黏膜，与EMR相比，可实现更大范围切除，更完整地切除息肉及受侵袭黏膜，进一步降低患者复发率[37]。但ESD操作难度较EMR大，手术耗时长，且术中剥离黏膜操作出血较多、遗留创面较大，术后并发症发生的风险也较高。因此，考虑ESD术中出血多、遗留创面大以及止血难度大，临床对于直径≥50 mm的直肠息肉患者应慎重选择ESD治疗。对于需要行ESD治疗的患者，可于术中预防性应用钛夹、可拆卸尼龙环或注射肾上腺素，以预防术后出血的发生。

2.5其他内镜下治疗方法 除上述疗法外，内镜下微波凝除、内镜下活检钳钳除、水下内镜黏膜切除等术式也可用于治疗直肠息肉。其中，内镜下微波凝除主要应用微波技术，具有价格低廉、产热快等优势。梅青涛等[38]研究指出，内镜下微波凝除对消化道息肉有一定疗效，可通过微波热效应，使组织温度达到60 ℃，进而导致细胞极化、核损伤，使息肉及基底部黏膜发生凝固、坏死。但微波凝除治疗会对患者肠道正常组织产生热损伤，因此，在治疗前应完善对患者的检查，合理制订微波凝除治疗方案，最大限度减少微波热损伤。内镜下活检钳钳除主要适用于直径<5 mm的微小息肉，可于内镜下采用活检钳钳除肉眼可见的息肉组织，对微小息肉有一定疗效。但相关研究指出，单独采用内镜下活检钳治疗微小息肉的效果并不理想，完全切除率较低，难以切除宽基底部息肉，息肉残留风险高[39]。水下内镜黏膜切除术在传统EMR治疗基础上进行了改进，术中无需向黏膜下层注射溶液，仅通过抽空肠腔内气体，向肠腔内灌注水，使病变呈水槽版漂浮状，进而区分病灶范围，再行电切息肉，操作简单、技术难度低、手术时间短，完整切除率也较理想[40]。

3 内镜治疗直肠息肉的优势及不足

与传统开腹手术相比，内镜治疗直肠息肉具有操作简单、创伤小等优势。内镜治疗直肠息肉术中无需长切口，可通过内镜置入并由内镜提供清晰视野，利于实施针对性切除，且息肉完整切除率高、创伤小，患者术后出血、穿孔发生风险、预后风险均较低[41]。但相关研究指出，目前内镜治疗直肠息肉尚存在不足，由于直肠息肉形态各异，且部分直肠息肉特征并不明显，应用内镜仍不能确切划分息肉边缘；同时由于部分直肠息肉可侵袭基底部黏膜，手术方案不当可造成息肉切除不完整，患者术后复发率高，无法有效预防息肉进展及癌变，不利于患者预后[42-43]。此外，部分难治性直肠息肉患者在实施内镜下息肉切除术治疗时，所需手术时间较长，术后并发症发生风险较高，治疗获益不理想[44]。未来仍需要对内镜治疗直肠息肉进行多方面的研究，进一步探讨最佳术式，提高患者获益。

4 小 结

直肠息肉是消化科常见疾病之一，发病机制复杂。临床治疗直肠息肉以彻底切除息肉、缓解炎症为原则，主要采用内镜技术。随着内镜技术的不断发展，多种术式被用于直肠息肉的治疗，各种术式对直肠息肉均有一定疗效，但适应证不同，且均具有一定的局限性。因此，进一步分析各种术式的适应证、应用优势以及不足，可以为内镜合理治疗直肠息肉提供参考。同时，未来还应继续深入研究内镜治疗直肠息肉的优势及不足，不断改进内镜治疗技术，以进一步减小手术创伤，提高息肉完整切除率，预防息肉癌变。