宫腔镜下子宫内膜形态学在子宫内膜癌诊断中的应用研究进展

吴浩，张雪颖，陈讯，许波群，

(1.南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210003； 2.南京医科大学附属逸夫医院妇产科，南京 210000)

子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌[1]。早发现、早治疗可有效改善子宫内膜癌患者的预后[2]。阴道超声、磁共振成像、CT等影像学检查可作为子宫内膜癌的早期筛查工具，但均无法确诊[3]。子宫内膜癌主要依据子宫内膜病理组织学检查确诊，因此子宫内膜病变取材的准确性对于诊断至关重要。诊断性刮宫是临床最常用的子宫内膜病变取材方法，且操作简单易行，但因其为盲刮，易出现漏刮，进而影响诊断的准确性。近年来，宫腔镜检查逐渐应用于子宫内膜癌的诊断，其独特的内镜技术可以直视下探查宫腔，并全面评估子宫内膜形态特征及病变范围，且不会遗漏局灶病变和特殊部位[4]。临床医师可在宫腔镜探查阶段评估患者子宫内膜癌风险并定位有效的活检区域，提高子宫内膜癌的诊断率[5]。与阴道超声和诊断性刮宫相比，宫腔镜检查诊断局部病变和早期病变的准确率更高[5-6]。与B型超声相比，宫腔镜术前评估癌灶大小的准确率更高[7]。宫腔镜下子宫内膜的形态学特征性改变与子宫内膜癌诊断相关性的研究以及在此基础上建立的子宫内膜癌预测模型，对临床医师准确识别宫腔镜下子宫内膜癌病灶均至关重要，已成为目前宫腔镜诊断研究的重点。现就宫腔镜下子宫内膜形态学在子宫内膜癌诊断中的应用研究进展予以综述。

1 宫腔镜下子宫内膜形态学特征

正常月经期子宫内膜宫腔镜下主要表现为子宫内膜表面光滑、呈白色粉红色外观，未见表面血管，腺体开口为浅凹陷，无血管形成；绝经期子宫内膜宫腔镜下主要表现为子宫内膜表面发白、腺体开口不可见，且由于子宫内膜萎缩，血管几乎不可见[8-9]。

1.1息肉和乳头样结构 子宫内膜息肉是指局部增生的腺体、间质和血管由上皮覆盖并在子宫表面上方形成的突起，其可能是无柄的(大的扁平基部)，也可能是无梗的(由细长的蒂附着在子宫上)[10-12]。子宫内膜癌的内膜常呈乳头状、息肉样、结节状或混合型生长，质地较脆，易出现灶性坏死，常合并赘生物、脑样结构[13-16]。乳头样结构被定义为长或短的绒毛形状，典型的特征是纤毛中有中央血管[17]。子宫内膜息肉血管增多、大量子宫内膜息肉、息肉直径>1.0 cm、混合型子宫内膜增生(乳头状、息肉样、结节状)等均提示息肉恶性可能[10,12,15-16,18-21]。Shor等[18]发现，与良性病变患者相比，恶性或癌前病变患者存在多发息肉(≥3)的比例显著增加，且息肉血管增多在恶性或癌前病变患者中也更常见，而息肉血管增多和多发息肉(≥3)诊断恶性或癌前病变的灵敏度及阳性预测值均较低，但特异度和阴性预测值相对较高。另一项针对息肉大小的研究发现，与癌前病变和恶性息肉显著相关的自变量包括息肉直径、绝经状况和异常子宫出血，考虑较大息肉、绝经和异常子宫出血是癌前病变或恶性子宫内膜息肉的危险因素，因此对于息肉直径>1.0 cm的绝经前患者和异常子宫出血的患者应行宫腔镜息肉切除术，对于直径≤1.0 cm且无症状的绝经前患者可定期阴道超声随访[10]。Miyamoto等[17]分析宫腔镜检查后行子宫切除术患者的图像，结果发现，与低级别子宫内膜样癌患者相比，高级别子宫内膜样癌患者的息肉样结构较多、乳头状结构较少，这可能是由于宫腔镜下高级别子宫内膜样癌倾向于息肉样，而低级别子宫内膜样癌倾向于乳头状，提示宫腔镜下乳头状和息肉样结构有助于区分高、低度分化癌，并确定淋巴结清扫的适应证。

综上，宫腔镜下子宫内膜的不同形态、大小及血管分布，对于宫腔镜下诊断子宫内膜病变的良恶性有一定的指导意义，但仍需大样本数据明确子宫内膜及其表面血管的形态特征与子宫内膜病变性质的相关性。

1.2不典型血管 正常子宫内膜无明显的血管增生，即使是良性病变中的增生血管也大多形态细小、规则、分布均匀。子宫内膜低危增生在宫腔镜下表现为子宫内膜增厚，但无明显或细微的血管网；子宫内膜高危增生则表现为子宫内膜增厚且伴有不规则的表面血管[22]。子宫内膜恶性病变表面的血管管径、分布、形态则无规律可循[8]。子宫内膜癌常具有不典型血管，且管径粗细不均、分支迂曲、分布不规则[9,23-25]。

Dueholm等[26]研究发现，不典型血管的管径呈不规则变化，部分血管狭窄，由大血管分支至非常小的分支血管缺乏层次性；不典型血管分布的特点是多条不规则血管异常密集地分布于一片区域内；不典型血管的形态特征主要包括血管呈异常迂曲的S形、血管呈异常环状、血管终末处呈小点状“血管芽”。Miyamoto等[17]认为，异常血管包括血管部分狭窄、中断、陡峭、弯曲或之字形血管。Tinelli等[22]研究表明，与肿瘤相关的血管特征主要包括弥漫性血管化、病灶表面排列不规则的大小不均微血管、粗大的分支血管。Ianieri等[25]认为，异常血管是指血管扭曲、密集毛细血管、血管扩张及血管收缩等交替出现。谢妍等[9]研究显示，高危型子宫内膜病变的微血管形态多表现为血管壁薄、粗大、中断，可有袢状血管以及海葵状、静脉瘤样、蛙卵状和绒线状等异常形状血管团。综上可知，不典型血管主要表现为不规律的血管管径变化、宫腔内血管分布以及血管分支结构。

窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)通过对白光进行光学过滤仅留下两个对应血红蛋白峰值光吸收的蓝、绿光带作为光源，与使用白光相比，使用过滤后的光源分析结构表面的血管组织更清晰敏感，可加强对子宫腔黏膜表面血管与微结构的检测，以提高病变的定性诊断和检出率[23]。对疑患宫腔疾病的患者分别行宫腔镜白光检查和NBI检查，结果发现，NBI检查的灵敏度高于常规宫腔镜白光检查，特异度相似，提示宫腔镜NBI检查可提高不典型子宫内膜增生或肿瘤的检出率，同时可提高诊断的灵敏度[9,27]。Cicinelli等[13]研究发现，宫腔镜NBI检查鉴别诊断子宫内膜正常病理组织与异常病理组织的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值均较高，且其特异度和阴性预测值均显著高于宫腔镜白光检查，提示NBI的假阴性率较低；此外，NBI在检测慢性子宫内膜炎和低危、高危增生方面的灵敏度均较高，有助于降低宫腔镜检查严重病变漏诊的风险。由此可见，NBI有望成为临床宫腔镜检查子宫内膜异常血管形态的首选方法。

1.3其他形态学改变 除上述形态学异常外，子宫内膜癌患者还会出现子宫内膜颜色改变、腺管开口增多、钙化灶等病理形态改变。正常子宫内膜颜色在红色与黄色之间变化，若出现白灰色内膜，考虑表面无血管的坏死区域，提示子宫内膜癌的可能；某些子宫内膜癌患者的子宫内膜可出现高信号的钙化白点(本质是一个圆形的钙质集合)，且常出现于坏死和炎症区域[26]。Hefler等[28]研究发现，绝经后女性的子宫内膜厚度>10 mm提示子宫内膜癌倾向，但仍需进一步评估。此外，在纳入异常形态学变化作为判断子宫内膜癌的指标前，还应排除患者自身炎症、服用他莫昔芬等一般情况以及患者病史。

2 宫腔镜下子宫内膜癌预测模型

宫腔镜下子宫内膜形态学特征可以指导临床医师评估患者子宫内膜癌风险并协助定位需要进行活检的可疑病灶。但由于子宫内膜癌宫腔镜下形态表现具有异质性，且不同临床医师的经验评估误差也会影响活检的准确性，需要制订一定的客观标准来规范临床医师通过宫腔镜下子宫内膜形态学对子宫内膜癌进行诊断。

Dueholm等[26]结合宫腔镜图像特点及活检病理，通过多元回归分析筛选出7个有价值的形态学参数(病变表面不光滑、乳头突起、表面坏死、牙线状坏死、白色高信号斑点、不规则血管分支形成和不规则血管分布)，并为每个参数赋予分值1分，共7分，以此建立宫腔镜下子宫内膜癌预测模型，若患者总分>3分，则预测为子宫内膜癌，结果发现，宫腔镜下子宫内膜癌预测模型预测子宫内膜癌的准确率高于临床医师的主观评估，其灵敏度为89%，特异度为92%。应用该模型预测子宫内膜癌的准确率显著升高，且减少了经验性诊断可能存在的误差。但不同形态学参数在子宫内膜癌中的重要性并不一致，该模型未将不同形态学参数进行权重区分，这可能导致其预测子宫内膜癌的灵敏度不高。此外，该模型对部分形态学特点的描述简单、模糊，不利于临床医师准确评估，需要增加更具体的参数，以提高预测的准确性。

Ianieri等[25]通过子宫内膜癌患者宫腔镜图像筛选出8个形态学参数(非典型血管、广泛不规则子宫内膜增厚、扩张的腺管开口、破碎的子宫内膜赘生物、多发性子宫内膜息肉、不规则形状息肉、脑样和树枝样物组织的生长、不规则子宫内膜颜色)，经多元回归分析并根据各参数不同的权重赋予分值以此建立宫腔镜形态学预测模型，其中总分<2分为正常子宫内膜，2～7分为良性内膜增生，8～16分为非典型内膜增生，>16分为子宫内膜癌，结果发现，该模型预测非典型增生子宫内膜的灵敏度和特异度分别为63.3%和90.4%，阳性预测值和阴性预测值分别为32.7%和97%；预测子宫内膜癌的灵敏度和特异度分别为95.4%和98.2%，阳性预测值和阴性预测值分别为85.7%和99.5%，由此可见，该模型诊断子宫内膜癌的性能良好，可作为鉴别非典型子宫内膜增生与子宫内膜癌的重要工具。

既往宫腔镜下子宫内膜癌形态学的研究仅局限于描述形态特征，且不同的研究对宫腔镜下子宫内膜癌形态学的描述各异，缺乏客观统一的指标，而宫腔镜下子宫内膜癌预测模型将形态学参数细化并赋予分值，为临床医师诊断子宫内膜癌提供了客观的参考，提高了通过形态学诊断子宫内膜癌的准确率，对于筛查早期子宫内膜癌、降低子宫内膜癌的漏诊率均具有重要意义。但上述两个预测模型参数仅包含宫腔镜下子宫内膜的形态学特征，未来仍需增加患者的临床表现、年龄以及其他高危因素等参数，以提高预测的准确性。

3 宫腔镜用于子宫内膜癌诊断存在的争议和不足

3.1宫腔镜用于子宫内膜癌诊断存在的争议 目前宫腔镜检查在已确诊为子宫内膜癌患者中的应用仍存在争议。有研究显示，不同的膨宫介质和膨宫压力均会影响肿瘤细胞向腹腔的播散[29]。一项荟萃分析显示，与使用5%葡萄糖溶液相比，使用0.9%氯化钠溶液作为膨宫介质更易增加腹腔冲洗液细胞学阳性风险，但并不会影响患者的整体预后[30]。在多项关于宫腔镜的使用与腹腔冲洗液细胞学阳性相关性的研究中，膨宫压力均选择80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[31-32]。有荟萃分析显示，膨宫压力<80 mmHg与膨宫压力>80 mmHg患者腹腔冲洗液细胞学阳性率比较差异无统计学意义，但与膨宫压力<80 mmHg的患者相比，膨宫压力>80 mmHg患者的细胞学阳性率显著升高[30]。当膨宫压力<70 mmHg时，腹腔内的子宫内膜细胞数量显著减少[33]。虽然有研究显示宫腔镜可能导致子宫内膜癌患者腹腔冲洗液细胞学阳性，但该研究也指出针对Ⅰ期、Ⅱ期子宫内膜癌患者的术前宫腔镜操作并未对患者预后产生不良影响[31-32,34-35]。表明临床使用宫腔镜早期诊断子宫内膜癌安全性良好。

3.2宫腔镜用于子宫内膜癌分期诊断的不足 虽然宫腔镜在诊断子宫内膜癌方面具有早期、可视化、准确率高等优点，但因无法观察更深层次组织，故在子宫内膜癌宫颈侵犯及肌层深度侵犯的诊断方面具有一定局限性。研究显示，宫腔镜诊断子宫内膜癌肌层浸润的准确率低于磁共振成像和二维超声[29]。叶秋霖等[36]研究发现，通过宫腔镜评估子宫内膜癌宫颈受累的漏诊率为76.74%，且准确率和特异度均低于磁共振成像。Xu等[37]比较磁共振成像与宫腔镜在评估宫颈受累方面的价值，发现磁共振成像诊断的准确率显著高于宫腔镜检查。因此，宫腔镜下活检联合影像学检查可提高子宫内膜癌诊断的准确率。

4 小 结

子宫内膜形态学特征是宫腔镜下子宫内膜癌诊断的依据，临床医师可通过观察和评估子宫内膜形态学特征性改变(如子宫内膜异常增生、不典型血管、腺管开口)初步判断和鉴别子宫内膜病变性质。既往对宫腔镜下子宫内膜癌表现的研究多集中于子宫内膜形态学特征与子宫内膜癌的相关性，且未形成统一的形态学诊断标准，临床医师多凭借经验诊断，因此诊断结果存在一定异质性。而基于宫腔镜形态学的子宫内膜癌预测模型可提供形态学诊断的客观指标，因此提高了临床医师诊断的准确率。相信随着宫腔镜技术的发展以及子宫内膜癌预测模型的不断完善，子宫内膜癌的早期诊断率将进一步提高，使更多子宫内膜癌患者获益。