电刺激应用于脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的现状与展望

王莉莉

（常州市德安医院 江苏 常州 213000）

现如今我国社会经济发展迅速，交通意外事故以及其他外伤事件与日俱增，进而导致脊髓损伤的发病率大幅提升。相关临床研究显示，神经源性膀胱是脊髓损伤较为常见的并发症之一，同时也是引发患者死亡的一大因素[1]。所以早期采取有效的干预措施，改善患者膀胱功能具有重要意义，有助于减少尿路感染、肾衰竭等不良并发症，提高患者生活质量。目前临床治疗该疾病的方法繁多，主要包括功能训练法、药物治疗法、手术及针灸方法等。因为受损机制十分复杂，治疗后排尿障碍依然明显。电刺激应用于脊髓损伤后神经源性膀胱治疗得到了临床的研究。基于此本文对其研究现状进行分析，旨在寻找最为合适的治疗方法。

1.脊髓损伤后神经源性膀胱特点

脊髓的主要作用在于对膀胱逼尿肌以及尿道括约肌功能活动的控制，属于排尿中枢，同时也是排尿冲动传导的重要通路。虽然脊髓损伤的水平相同，但是不同患者的病程各不相同，症状表现及尿动力学结果也存在一定的差异，但是不同阶段脊髓损伤引起的神经源性膀胱规律性明显，对应了脊髓损伤水平[2]。因此对损伤程度及水平进行分析，有助于评估电刺激的疗效。

2.电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的应用

近些年来，随着医疗技术的发展，电刺激能够广泛应用于阴部神经、膀胱、脊髓等多个位置，改善膀胱功能，效果理想。但是脊髓损伤具有一定的复杂性，不同患者的适用方法各不相同。

2.1 骶神经根电刺激

通过手术将电极埋入，将短脉冲刺激电流持续施加在特定骶神经根中，通过反射弧作用在逼尿肌、括约肌及盆底肌，有助于对逼尿肌、括约肌收缩及舒张能力进行调节，诱导膀胱储尿或者排空。上世纪末美国FDA 批准VOCARE 品牌上市，公认为电刺激最具应用前景的方法。相关研究显示[3]骶神经后根切断及阴部神经分支切断治疗患者，80%患者控尿功能恢复，尿路感染率得到了明显的下降，从年平均6.3 降低至年平均1.2。

2.2 阴部神经电刺激

阴部神经的起源地为S2¯S4，对生殖器、尿道。直肠及盆底感觉及周围运动神经分支具有一定的支配作用。如果膀胱容积呈下降趋势，电刺激能够使阴部神经传入支形成一定的神经冲动，对膀胱逼尿肌过度活动舒张有一定的抑制作用，如果膀胱容积较高，电刺激则会导致骨盆神经出现神经冲动，引发膀胱收缩。试验显示，低频电刺激阴部神经有助于抑制膀胱并保证尿道括约肌兴奋收缩，进而对排尿形成一定的抑制作用。中频电刺激对阴部神经进行刺激则会导致排尿反射反应。该刺激技术主要内容为盆底肌电刺激以及阴茎背神经电刺激。

盆底肌电刺激多通过阴道或肛门将电极插入，通过低频间歇式电流对盆底肌肉群进行刺激，进而使脊髓神经兴奋产生操作性条件反射。最终使患者的膀胱功能得到改善，属于无创疗法的一种。目前该方法已经得到了老年患者、产后妇女等真性压力性尿失禁患者的广泛应用，并且逐渐应用于脊髓损伤后膀胱功能障碍的治疗中。相关临床研究显示[4]，对30 例脊髓损伤后排尿功能障碍患者通过电刺激进行治疗，参数设置：频率=50 Hz，脉宽=200 ms，通电/断电比=200 ms：1000 ms，每周进行5 次治疗，共进行30 次治疗，通过两年的随访可知全部患者的尿动力指标均具有一定程度的改善。阴部神经表面分支中，阴茎背神经十分接近皮肤，因此置入电极有助于抑制膀胱逼尿肌的兴奋。

2.3 膀胱（内）电刺激

对膀胱直接行电刺激主要适用于膀胱感觉功能存在严重障碍和膀胱收缩功能不足的脊髓损伤儿童患者。相关研究显示[5]，对40 例逼尿肌收缩无力患儿实施膀胱内点刺激，合理设置参数：频率=20 ～25 Hz；单级脉冲0.2～0.7 ms；治疗强度12 ～64 mA，每次仅限20 min，每日进行两次，其中60%的患儿恢复长期排尿功能，15 例使用清洁间断导尿的患儿中12 例因为病情好转停止导尿治疗，尿路感染等并发症发生率明显降低。但是关于该项技术的作用机制仍需要进一步研究加以明确，并且治疗周期较长，对个人及材料有较高的要求，不具备完善标准的治疗方案，所以该项技术并没有得到广泛应用，临床研究较少。

2.4 胫后神经电刺激

胫后神经的主要组成部分为L4¯S2 混合神经，和支配膀胱以及盆底神经来自同一脊髓节段，所以使用电刺激有助于使该位置的膀胱功能得到一定改善。该方法在21 世纪初便被FDA 批准，得到了临床的广泛使用。相关临床研究显示[6]，对40 例膀胱过度活动症患者实施胫后神经电刺激，参数设置：频率=20 Hz；脉冲=0.2 ms；最大治疗强度：10 mA，一次进行30 min，12 周为一个治疗周期，研究结果表明60%患者的并发症发生率显著降低，平均每次尿量及最小尿量均有所提升。所以胫后神经电刺激有助于对脊髓损伤患者神经源性膀逼尿肌的过度活动进行抑制。但是该项技术也存在一定的不足之处，需要通过皮插入电极片，其长期疗效仍然需要进一步研究明确。但是对一些下尿路功能障碍患者来说是一种效果理想的微创治疗方法。

2.5 脊髓电刺激

从解剖学的角度展开分析，对膀胱逼尿肌进行支配的副交感神经节前纤维在脊髓侧方，尿道外括约肌的神经核则在S3、S4 腹侧角。通过刺激脊髓逼尿肌中枢，对逼尿肌兴奋收缩进行控制，使患者的排尿功能得到一定改善。因为电流在脊髓中容易向上或者向下扩散，使作用范围进一步扩大。但是在具体应用过程中，可能会产生尿道外括约肌共同收缩，进而导致治疗效果不理想。并且植入电极存在感染和损伤脊髓的风险，所以无法得到推广。

3.结论及展望

神经电刺激有助于改变脊柱外科学及神经泌尿学，特别是脊髓损伤导致的排尿功能障碍、肠功能障碍等相关功能障碍问题。不需要单单使用药物或者创伤性手术治疗[7]。但是，不同的电刺激技术其适用范围及特点也各不相同。临床应用较为广泛的方法为阴部神经电刺激及胫后神经电刺激，两种方法具有无创、安全性以及操作简便等优势。但是难以肯定其效果。大多数研究对这两种方法机制的研究仍处于推测阶段，各个解释也存在一定的差异，所以该治疗方法的有效推广存在一定的局限性。骶神经根电刺激与骶神经后根切断术是治疗完全性脊髓损伤患者的主要治疗方法，效果理想，复发风险较低，但是该发方法需要手术切开植入，将骶神经后根切断等操作，对于个人以及材料具有较高的要求，患者耐受性不佳，随着无创技术的广泛应用，该方法的推广也具有一定的局限性。除此之外，临床实际工作过程中，需要结合患者的年龄、病情特点、病理生理类型、脊髓损伤的特点以及临床医师能力和经验、医院设备条件等，科学合理的选择最适合患者的电刺激技术。根据研究经验，选择合理参数，不管是功能性电刺激，或者是电极植入，都无法做到对损伤位置的功能性代替[8]。但是临床已经能够使用电刺激对神经进行调节，通过微创的方法治疗功能衰退疾病，并且取得一定的效果。随着对脊髓损伤研究的不断深入以及医疗技术的发展，神经电刺激在选择、设备及技术开发方面也会获得一定的进展，有效连接了保守手术及开放手术。