1 例ECMO 联合CRRT 辅助治疗高龄冠心病患者术后严重低心排血量综合征的护理报告

何 丹，付 星，冉启果（通讯作者）

（1 昆明市延安医院心脏大血管外科重症监护室 云南 昆明 650051）

（2 昆明医科大学第一附属医院运动医学科 云南 昆明 650000）

低心排血量综合征是一组以心排血量下降、外周脏器灌注不足为特点的临床综合征[1]。其在心脏外科术后的发病率约3.9%～8.2%，使手术后死亡率升高22 ～24倍。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用血泵将血液灌注回体内。临床上主要用于重症呼吸功能不全和心脏功能不全的支持。近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性和（或）呼吸衰竭。连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy,CRRT）通过采用长时间、连续的体外血液净化疗法来替代危重症的救治中受损的肾脏，达到传统药物治疗方法无法企及的治疗效果[2]。2019 年10 月我科收治1 例冠状动脉旁路移植术后并发严重低心排血量综合征的高龄患者，经过紧急床旁置入ECMO 机械辅助联合CRRT 治疗，取得满意效果，现将护理体会报告如下。

1.临床资料

患者，男，73 岁，因发现心脏杂音10 余年，黑蒙两年余入院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变），主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。入院时，患者意识清醒，体温36.9℃，心率74 次/min、窦性，血压130/80 mmHg，血乳酸1.1 mmol/L，心脏彩超示：主动脉瓣病变：主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全，升主动脉内径增宽；左室壁明显增厚；二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。冠脉造影示：LM：未见明显狭窄，LAD：中段狭窄85%，D1：开口及近端狭窄95%，RCA：中段长病变，狭窄约6:¯70%，LCX：80%。于2019 年10 月29 日在全麻体外循环辅助下行：主动脉瓣环扩大成形+主动脉瓣膜机械置换+冠状动脉旁路移植+二尖瓣机械瓣膜置换+房间隔重建扩大成行术，手术历时19 小时45 min。本例患者手术历时长术毕延迟关胸返ICU，患者Apache¯Ⅱ评分为9 分，Steward 苏醒评分为4 分，呼吸机辅助呼吸，血压91 ～121/50 ～62 mmHg，心率72 ～92 次/min、窦性，中心静脉压（CVP）9 ～10 mmHg，动脉血氧分压107 ～71.7 mmHg，引流液为血性，首个24 h 总量1450 mL。于10 月31 日行延迟胸骨闭合术，术后患者氧合差，呼吸机条件高，吸入氧浓度为60%～100%时，动脉血氧分压为：50 ～41.3 mmHg。血管活性药物用量大，以多巴胺8.4μg/（kg·min）+多巴酚丁胺3.2μg/（kg·min）+去甲肾上腺素0.28μg/（kg·min）+肾上腺素0.133μg/（kg·min）联合微量泵入，维持血压在75 ～90/46 ～60 mmHg,动脉血气分析示代谢性酸中毒：pH 为7.410 ～7.191，标准碱剩余（SBE）¯2.9 ～¯8.0，血乳酸持续升高至4.7 ～12.9 mmol/L，血钾高至4.7 ～5.0 mmol/L，无尿，血肌酐持续上升至448 umol/L，于11 月1 日（术后第二天）行床旁持续性CRRT 治疗。但血压仍难以维持，下降至72/47 mmHg，动脉血氧分压低至40.5 mmHg，血乳酸16 mmol/L，于当日紧急行床旁ECMO 机械辅助循环治疗，置入右侧股动脉、静脉导管，股动脉远端置入8Fr鞘管供血，预防下肢缺血，行Ⅴ¯A ECMO 辅助循环，调节转速3590 转/min，流量4.39 L/min。于11 月8 日改为Ⅴ¯Ⅴ ECMO 辅助循环后氧合逐渐改善，氧分压上升至86.2 mmHg，于11 月11 日停止ECMO 治疗，以多巴胺8.4μg/（kg·min）+去甲肾上腺素0.28 ～0.057μg/（kg·min）血压维持在94 ～123/41 ～61 mmHg，动脉血氧分压在71.9 ～152 mmHg，血乳酸3.5 ～2.6 mmol/L. ECMO 辅助时长为247 小时25 min，激活全血凝固时间（activated clotting time, ACT）维持在160 ～200 s。

2.护理

2.1 严密监测生命体征

患者术后，予以特级护理，动态监测心率、心律、有创动脉血压、CVP、MAP、经皮血氧饱和度测定，每15 min 记录生命体征，六次后每半小时记录生命体征，24 h 后改为每小时记录。详细记录患者的摄入量：包括输液量、胃管注入量；排出量：包括CVVH 净超滤量、引流液、痰液、胃液、尿液、大便的量、颜色及性质。

2.2 ECMO 与CRRT 治疗的管理

ECMO 置管前，协助手术医师做好置管准备。ECMO 置管时，患者镇静、镇痛后置患者于平卧位，采取切开直视动静脉插管。ECMO 运行期间密切监测心率、心律、血压、SvO2、MAP、机器的转速及流量，根据血流动力学及血气结果调整ECMO 及呼吸机参数。每日复查超声心动图及胸部X 线，动态观察心肺功能。

采用德国贝朗Diapact CRRT 持续血液净化系统床旁透析机，CVVH 模式，采用前稀释法，使用普通肝素抗凝。3 ～4 h 复查血气分析，及时将各指标报告医师，遵医嘱动态调整置换液配置方法及超滤率，维持血流动力学稳定及酸碱平衡，减轻肾脏负担。引血初期严密观察血压，通过调整血流量、床旁备羟乙基淀粉氯化钠注射液及人血白蛋白等胶体扩容、调整血管活性药物用量等方式避免循环波动过大。详细记录各项生命指征，每小时记录液体出入量。

用3 M 胶布以高举平台法妥善固定ECMO 及CRRT 管路，采用轴线翻身法，给予适当的保护性约束，防止管道牵拉，打折及移位[3]。

2.3 正确合理用药

护理过程中血管活性药物及镇静药等特殊药物均使用微量泵入，常规液体输注过程中避免输液速度过快或过慢。该患者术后当天明确清醒后遵医嘱使用舒芬太尼+咪达唑仑充分镇静镇痛，以减轻心肌耗氧和心肺做功。每2 ～4 h 观察患者瞳孔大小及对光反射情况，并做好记录。

2.4 并发症的管理

2.4.1 出血的观察及护理 患者使用肝素持续泵入进行全身抗凝，抗凝期间严密监测激活全血凝血时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板（PLT）、血栓弹力图（TEG）及纤维蛋白原水平，评估抗凝强度。每日监测血红蛋白及血小板。同时需严密观察患者各组织器官有无出血倾向：（1）患者术后9 h 引流液为650 mL，色深、为血性，予扩容治疗，输注全血、冰冻血浆补充血红蛋白及凝血因子。后患者引流量逐渐减少、颜色变淡，呈淡血性；（2）术后第1 d，观察患者胃液颜色为咖啡色，潜血试验为阳性，抑酸、保护胃黏膜治后，于术后第5 d胃液转为墨绿色。（3）术后第18 d，患者解暗红色血便7 次约1010 g，暂停肠内营养制剂，泵入生长抑素止血，后停止解血便。3、充分镇静、镇痛的同时每两小时观察患者瞳孔大小、对光反射等意识变化情况，防止颅内出血发生；（4）本例患者吸痰过程中出现一次新鲜血性痰液，使用0.9%氯化钠2 mL 稀释凝血酶冻干粉后经气道滴入止血，观察未见明显出血，当日晚予再次吸痰时可见陈旧性血痰。（5）常规留置颈内静脉及桡动脉置管，方便补液、采血及动态血压监测，尽量避免静脉穿刺采血及其他有创操作。（6）严密观察右下肢取血管处、各导管穿刺处伤口渗血情况，ECMO 置管处渗血严重时予弹力绷带加压包扎。

2.4.2 肢体缺血性损伤的观察及护理 该患者ECMO管路置入50 min 后，观察患者右下肢较左下肢明显肿胀，肌张力高，足背动脉搏动弱，在超声引导下调整ECMO管路位置，至右下肢血供无异常才予以管路固定。患者VTE 评分为8 分，为下肢血栓评分高危对象。护士每班定部位测量双下肢大腿、小腿腿围、双下肢足背动脉搏动情况，观察双下肢皮温、颜色是否正常，详细记录并告知医师。皮温低时及时予暖风机保暖。ECMO 联合CRRT辅助期间，双下肢严格制动，避免管路打折、移位、脱出，影响患者正常治疗，加重下肢缺血。经过严密观察和及时有效的干预，患者最终右下肢肢体恢复正常，未再发生缺血及再灌注损伤。

2.4.3 感染的预防及护理 该患者术后安置于层流病房，专人护理，限制探视，避免交叉感染。机械通气期间床头抬高30 ～45°，每小时听诊呼吸音并记录。呼吸机气道压力过高时，及时通知医师，配合医师进行机械排痰。吸痰时严格无菌操作，加强气道湿化，预防气道损伤，根据医嘱定期复查痰培养，该患者ECMO 辅助期间痰培养结果均为阴性。该患者手术及ECMO 置管处创面大，以无菌敷料覆盖，及时更换，采集血标本及静脉给药时严格无菌操作。每4 h 监测直肠温度，通过调节CRRT 置换液温度及ECMO 水箱温度，避免体温过高或过低。根据医嘱每日复查血象，合理使用抗生素；加强基础护理，每4 h 予复方氯己定含漱液口腔护理，加强会阴护理，预防尿路感染[4¯5]。

3.小结

老年人作为心脏手术的高危人群，ECMO 辅助治疗也有更高的风险，但对于老年人，依旧是一种心脏恢复的过渡性治疗方案，有良好的远期效果。合并使用ECMO 及CRRT 对患者进行辅助治疗，治疗技术复杂，并发症多导致护理难度增加。因此，在行ECMO 联合CRRT 辅助治疗期间，应对患者的生命体征、各种管路、各项指标加强监测并记录，注意观察并预防出血、肢体缺血性损伤及感染等并发症的发生。