经腹超声胃癌诊断与筛查研究进展

张显迪，沈 理，丁 红,

1.复旦大学附属华山医院超声医学科，上海 200040；

2.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院超声科，上海 202015；

3.上海市影像医学研究所，上海 200032

在中国，胃部疾病是常见病、多发病，尤以胃炎、胃溃疡、胃息肉和胃癌最为常见。既往诊断胃部疾病主要依赖胃肠钡餐造影和胃镜检查。胃肠钡餐造影检查因存在电离辐射损害、钡剂口感差难以吞咽等缺点，临床已较少应用。随着内镜检查技术的不断发展，胃镜检查已是胃部疾病的主流检查手段，且在发现病灶后可进行活检，因而成为胃癌诊断的“金标准”。但是，胃镜属于有创性检查，用于胃癌筛查尚存在医源性交叉感染风险和患者依从性不高等问题。因此，人们不断努力探索研究无创的胃部疾病影像学诊断技术。随着超声设备的进步、新型口服超声造影（oral contrast-enhanced ultrasound，OCUS）剂的问世和医师诊断经验的积累，OCUS诊断胃疾病已成为可能，许多国内外研究者进一步尝试OCUS联合静脉超声造影方式，即双重超声造影（double contrast-enhanced ultrasound，DCUS）用于胃部疾病的诊断与鉴别诊断。由于胃超声检查具有经济、无创、快捷、有效等优势，临床价值独特，受到越来越多临床医师关注和重视，正被逐步推广应用。本文就OCUS剂的研发历程、OCUS和DCUS诊断胃部疾病临床应用进展等作简要回顾与阐述。

1 从传统饮水检查到OCUS剂的转变

1.1 传统饮水超声检查

由于受胃内容物和气体的干扰，胃肠道曾被视为超声检查“禁区”。20世纪80年代，有学者［1］提出患者空腹检查并饮水充盈胃腔，利用水排空胃内气体并作为透声窗使胃壁层次结构和胃部病变获得显像。饮水后，由于胃腔显示为无回声区，故将水或水溶液称之为“无回声型造影剂”。除饮水外，1988年，彭兆玉等［2］自制含中药成分的无回声型“胃超声快速显像液”，并用于健康人群和疾患人群的胃超声检查，结果显示服药组观察效果明显优于饮水组。在声像图上，正常胃壁由内及外分别显示为“高-低-高-低-高”回声的5层结构［3］，所对应的胃壁组织结构由内及外依次为黏膜层（高回声）、黏膜深层（低回声）、黏膜下层与固有肌层间的反射界面（高回声）、黏膜下层与肌层间的反射界面（低回声）和浆膜层及浆膜外脂肪组织（高回声）。由于水在胃腔内停留时间较短，有效检查时间不足，采用饮水法对胃部行超声检查效果往往不够理想。

1.2 新型胃肠OCUS剂超声检查

为了弥补饮水胃超声检查的不足，20世纪90年代，国内研究者［4］试制多种OCUS剂用于胃部疾病超声诊断。其中包括稀钡溶液、海螵蛸混悬液和淀粉糊、稀薄土豆泥等。受检者口服这类造影剂后，胃腔显示为高回声区［5］，故又将其称为“回声型造影剂”。1985年，郭心璋等［6］采用谷物类粉末熟化物配制成混悬液，成功开发新一代“食品型”OCUS剂，这种造影剂不仅有助于超声清晰显示胃壁层次结构，而且在胃腔内的停留时间可延长至30～50 min，从而提高了胃部疾病超声检查效能，实现了从传统饮水检查到OCUS的转变，现已广泛应用于各种胃部疾病的诊断［7-9］。但是，“回声型造影剂”本身呈高回声，可“淹没和/或掩盖”部分胃部病灶，特别是对胃黏膜层高回声病变的显示，可能造成体积较小的胃息肉、胃癌等漏诊。

1.3 DCUS检查

最近，许多国内外学者［10-11］在OCUS检查基础上结合经外周静脉注入微泡型造影剂（如SonoVue）诊断胃部疾病，并将其称为DCUS。DCUS检查不但能够反映病灶的形态学特点，还能准确地提供病灶的血流灌注信息，其主要用于胃癌的诊断和鉴别诊断，以及指导胃癌术前T分期，在临床应用上取得一定成效，被认为是胃部疾病超声诊断新技术。

传统饮水超声检查、OCUS和DCUS检查技术各有其优缺点，临床上可因需选择应用。

2 超声在胃癌诊断中的应用：从检出到分期

2.1 胃癌的超声诊断

中国是最早开展胃癌超声诊断研究的国家之一。OCUS检查技术尤其是在农村地区和基层医院已被广泛用于胃癌诊断，其临床应用价值已获肯定［12］。胃癌在OCUS声像图上主要表现：①多数病灶胃壁局限性增厚，正常5层结构显示不清［13］；② 胃壁黏膜层隆起性或凹陷性病灶，多呈低回声，边界不清；③ 以胃窦部多见，病灶沿胃壁浸润性生长，累及范围广时病灶包绕胃腔，与胃腔内的气体样强回声形成“假肾征”［14］；④ 进展期胃癌（≥T3期）还可出现胃周脂肪层回声增高［15］及固有肌层不光滑、成角（“角征”）等征象［16］。Zheng等［17］通过对38 395例患者的大样本多中心研究发现，OCUS进行胃癌大规模筛查的诊断表现不逊于内镜检查、相较于传统超声优势明显，其对胃部病变部位、大小、数量及范围的灵敏度、特异度和准确度等指标与上消化道内镜检查相似，且在直径＜5 mm黏膜下异常结构及邻近病灶的检出方面远优于内镜检查。此外，超声还有助于对进展期胃癌进行大体病理学分型［18-19］。由于胃超声检查具有简便易行、灵活直观、无创无辐射和经济有效等优点，国家卫生健康委员会《胃癌诊疗规范（2018）》已将胃超声检查列为胃癌常规检查方法［20］。

2.2 胃癌的DCUS诊断

DCUS在显示胃部病灶的同时，能提供病灶与周围组织的血供信息，可用于胃良恶性病变诊断和鉴别诊断［21］，有时亦可辅助判断进展期胃癌的病理学分型，Pan等［22］对329名进展期胃癌患者行DCUS，结果发现DCUS对进展期胃癌Borrmann分型综合诊断准确度达91.5%。DCUS可以动态地显示病灶的灌注增强特征，通过分析不同疾病增强灌注的时间-强度曲线（timeintensity curve，TIC）参数和变化规律，辅助医师判断病灶性质。DCUS检查显示胃癌动脉期呈快速高增强，静脉期则快速廓清，具有“快进快出”的特点［23-24］。在早期动脉期，病灶弥漫性增强而呈“梳齿样”血管信号缺失［16］被认为是判断胃恶性肿瘤的另一重要参考指标。此外，有研究［25］报道，胃癌分化程度越高，病灶强化越均匀。Li等［11］回顾并分析了107例经病理学活检确诊为胃癌的患者，术前分别行OCUS和DCUS检查，结果发现DCUS中胃癌病灶开始增强时间更早、峰值强度更高、TIC的曲线下面积更大，诊断胃癌的准确度明显高于OCUS（85.9%vs 68.2%）。Shi等［26］研究认为增强强度可能与病灶微血管密度（microvascular density，MVD）有关。进一步研究［27］发现胃癌病灶增强强度和MVD值均高于正常组织，且两者之间存在较强的线性关系，揭示了DCUS胃癌诊断与鉴别诊断可能的潜在机制。

2.3 超声辅助胃癌术前临床分期

在OCUS与增强CT对胃癌术前T分期准确度对比研究中，有学者［28］发现进展期胃癌T分期评估两者总体准确度差异无统计学意义。但是，对于T2期评估增强CT优于OCUS，而T3和T4期评估则OCUS准确度高于增强CT。另有研究［29-30］指出，增强CT联合OCUS诊断胃癌T分期的准确度优于单一检查方式。对DCUS胃癌术前分期的研究［31-35］显示，DCUS与内镜超声评估胃癌T分期两者总体结果相似。在胃癌的N分期研究中，有学者［36］报道DCUS诊断准确度甚至优于内镜超声。在诊断胃癌淋巴结转移方面，有研究［37］用三维超声重建技术测量胃癌病灶体积，并利用logistic分析认为病灶体积可作为胃癌淋巴转移的独立预测因素，从而根据病灶体积对淋巴结转移作出间接评估。但三维超声诊断胃癌的有效性尚待进一步研究证实。

3 经腹超声在胃癌早期筛查中的价值

中国是胃癌高发国家，临床循证医学研究证实胃癌早期筛查意义重大。OCUS作为一种简便、安全、经济有效和依从性较高的胃癌无创诊断技术，多年来有许多研究者致力于尝试将其用于健康人群胃癌筛查。目前有研究期望通过建立胃癌超声筛查评分体系，用于客观、准确地评估筛查出的胃部病灶良恶性的概率。早在1993年，Boyacioğlu等［38］根据胃壁5层结构的变化、胃壁厚度、病变直径和胃腔内肿物的大小等参数初步建立了评分系统，但由于其样本量只有64例，未被多数临床专家所接受。经过20余年的发展，2017年Shen等［39］报道了对643例患者先行OCUS胃部疾病初筛，再行内镜活检，对照研究发现，胃癌、上皮内瘤变等高风险疾病与胃壁增厚、胃壁层次结构消失和胃壁低回声肿块相关，并以胃壁厚度7 mm为界，胃壁高风险疾病的诊断灵敏度达81.3%。最近，有研究［40］报告将2 738例患者行胃镜和OCUS检查后，主要依据胃壁黏膜层厚度将超声诊断结果分为1～5类，即根据病变处胃壁黏膜层厚度≤1.5、1.5～2.0、2.0～2.5、2.5～5.0及＞5.0 mm的病灶分为1～5共5个类别，这种划分的优点之一在于黏膜层厚度不受不同部位胃壁厚度不同的影响，能够统一标准。其中类别1视为正常，类别2～4分别有轻、中、重度恶性可能，而类别5则提示恶性概率极高，从类别3开始推荐行进一步的胃镜检查；并且，将大于类别2作为判断恶性的标准，其诊断灵敏度和特异度分别为95.1%和78.6%［40］，不过值得注意的是，仍有1.1%的恶性病变被划入了类别1。目前，中国已有一些地区开展胃癌超声筛查研究，认为经腹超声对于早期胃癌的检出率较高，但当病灶小、位于胃底和浅表，或是平坦型病灶，超声的检出率较低［41］。

4 经腹胃超声检查局限性与展望

胃超声检查局限性显而易见。首先，胃癌超声的诊断和筛查方法尚缺乏系统化、规范化研究与培训，操作者依赖性较高，临床推广应用存在一定困难。其次，受肺底气体、结肠气体和胸骨、肋骨等遮挡，超声检查存在一定盲区，胃整体成像效果尚不够理想，胃底贲门部、体积较小及高回声的病灶，尤其是平坦型病灶容易被漏诊。最后，受传统观念影响以及缺乏多中心、大样本量的研究，胃超声诊断价值可能存在低估，一些疾病诊断标准未形成共识。

展望未来，随着超声诊断设备、造影剂等改进和人工智能技术的开发与应用，通过加强胃超声检查标准化研究和胃超声技术培训与推广应用，特别是通过进一步加强胃超声临床诊断价值与相关基础研究，有望将胃超声检查技术应用于更加广泛的胃部疾病当中，以取得更多循证医学新证据，进而带动临床胃疾病诊断策略的转变，预期胃超声可发挥更重要的临床应用价值。