邹议风药与眩晕*

张世葳 李 广

眩晕病是以头晕目眩、视物旋转、恶心呕吐为主症的一类神经系统疾病，为脑病科就诊患者中的常见疾病，因本病病因复杂，且常因血压、情绪、睡眠、劳累、饮食等因素诱发或加重，治疗往往较为棘手，临床效果差强人意。中医药对眩晕病的诊断理论认识完备，临床积累了丰富的诊疗经验，对于眩晕病有了系统的认识，本病为本虚标实[1]，上实下虚之证，病位与肝肾关系密切，但脏腑病变也常与心、脾、肺相关。就病因病机而言，笔者认同该病与风、火、痰、虚、瘀密切相关，但在实践中认为与风邪关系最为密切。因此笔者认为风邪为眩晕病的主要病理基础，并可挟痰、挟火、挟瘀、挟虚而发为眩晕，正如《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之”，头为诸阳之会，易受风邪侵扰而出现眩晕等神经内科病证[2]。

早在《素问·风论》中就对“风”有了系统性认识，认为“风者，百病之长也，至其变化乃为他病也，无常方，然致有风气也”。概述了风邪最易侵犯人体，是人体致病最广泛的邪气的病理特点[3]。古人根据治病求于本原则，注重对风邪的治疗[4]，在《素问·至真要大论》提出了“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之”的治法，这条经典原文成为治疗风病的总原则，为后世风药的临床应用奠定了理论基础。风药是以“味薄质轻、升浮发散”为独特特性的一类传统药物，其功效可用“升、散、透、窜、通、燥、动”加以概括。随着风药在眩晕病治疗中逐步得到重视，有关风药的治疗理论及现代医学研究有了较快进展，并且在临床中清肝、平肝、疏肝、通络、活血、熄风等成为治疗眩晕的常用方法。本文就风药在眩晕病治疗中的有关理论进行具体介绍。

1 风药理论基础及应用

风药四气主升主散，五味属多辛。风药在《黄帝内经》中就有“风加风药”的治则，但未作明确说明风药的含义。至金元张元素在《医学启源》中根据“药类法象”理论第一次将“太阳经风药”提出，李东垣继承其学术思想并进一步发展，在其著作《脾胃论》中认为“如脉弦者，是风动之证，以风药通之”，论及风药具有行经、通阳等作用[5]。随着风药理论的不断发展与完善，笔者也认为现今所论之风药应包括治疗“风邪”和具有“风”性的药物[6]。

1.1 肝风宜疏《黄帝内经》高度阐述了风邪致病的方式、特点及预后，为后世临床诊断风邪所致疾病提供了理论基础。正如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”，将眩晕、昏厥、抽搐、痉挛、震颤等症状突发，具有动摇特性的一类疾病，病因归结于肝与风，而肝的生理功能受到风邪的影响，则易出现化火、化风病变，进而上扰清窍，因风致眩[7]，因此临床中对于突然发生的眩晕在治法上往往从肝风着手。《素问·至真要大论》曰：“风木受邪，肝病生焉”，因风气通于肝，风生木，肝属木，同求相求，因此肝脏最易受到风邪的侵犯而发病[8]。笔者在临床中认为眩晕的发病与肝有密切关系，常辨证为肝肾阴虚证、肝阳上亢证、肝火上炎证、肝血不足证，分别用六味地黄汤以滋阴熄风、天麻钩藤饮以平肝熄风、龙胆泻肝汤以泻火熄风、酸枣仁汤以和血熄风治疗[9]，且常酌加风药以收速效。风药气味轻薄，升散宣泄，善入肝经以助肝胆之用，具开发郁结、条畅肝木、疏达气机的功效，盖因顺行肝木升发之性为基础，顺其性而行其滞，顺其性而调达气机[10]。因此，笔者对于风药的临床应用有一定的经验，处方中常用野菊花15 g，山羊角10 g，钩藤10 g，地龙10 g以达清热熄风之效；常用天麻15 g，珍珠母30 g，石决明(包煎)30 g，蔓荆子10 g以平肝熄风；常用龟甲(先煎)15 g，鳖甲(先煎)15 g，生地黄30 g，白芍15 g以滋阴熄风；而对于眩晕病久，络脉瘀阻者，常加全蝎10 g，蜈蚣2条，僵蚕10 g，地龙10 g等以搜风通络。因眩晕其病位在脑，宗“高巅之上，惟风药可到”之法，常选柴胡6 g，升麻10 g，葛根 30 g，川芎10 g，防风10 g，白芷10 g取其载药上行以达巅顶之功以止眩，而对于柴胡的药量宜3～6 g为佳，方可达到“启阴交阳”的作用[11]。

1.2 心风宜振眩晕病为本虚标实之证，五脏阴阳气血亏虚易受风邪影响而发病。《素问·至真要大论》曰：“心胃生寒，胸隔不利，心痛否满，头痛善悲，时眩仆”。可见心阳不振，阳虚寒凝，痹阻心脉，脑失所养而发眩晕；《素问·至真要大论》又曰：“寒淫所胜民病……善悲，时眩仆……病本于心”。说明眩晕发病与心有密切关系。心主血脉，因心血不足，心阳不振，心脉瘀阻而导致心经受损，则血液运行失常，脑失濡润，发为眩晕。“治风先治血，血行风自灭”，对于风邪侵袭，痹阻心脉所致眩晕，则常用风药以达活血之功[12]，瓜蒌薤白桂枝汤中桂枝即此理也。风药具有走窜升散之性，不仅善于宣畅气机，疏通经络，引药上行，还可直接推动血液运行，从而起到活血化瘀之效[13]。风药引药入心经，益气养血，调和阴阳，是临床应用广泛的一类药物，历代医家都很重视风药的运用，普遍认为在活血化瘀药物辨证基础上加入川芎、羌活、防风、秦艽、白芷、藁本、细辛、威灵仙、桂枝、白蒺藜等风药治疗瘀血型眩晕疗效显著，《蠢子医》言：“治病风药断不可少”，盖因于此。王庆国[14]常用苓桂术甘汤治疗心阳虚衰，水气上冲之眩晕，疗效亦佳。

1.3 脾风宜健脾主运化升清，为后天之本，气血生化之源，眩晕发病与脾胃生化异常密切相关。脾胃健运失司为眩晕的病机关键，若脾胃运化失常，则气机升降失调，精微物质无法正常化生，水液代谢紊乱，进而可导致痰、饮、瘀、虚等病理产物内生，易生肝、肾、心、肺病变，致清阳不升，浊阴不降，形成虚实夹杂的眩晕之候[15]，故“无痰不作眩”和“无虚不作眩”责之于脾功能失常。风为阳邪，其性开泄，易耗气伤血。风邪入脾，脾气气机紊乱，脾失健运而生湿、生痰，日久耗气伤血损精，则脾胃功能受损更重，影响全身气机，临床可见脾虚生风，血虚生风，肝阳化风，津亏生风，瘀血生风，痰浊生风等内风证，因此健脾益气，化痰祛湿为治疗风邪犯脾的关键。风药质轻味辛，开泄腠理，宣表透达，升发脾胃阳气，调理三焦气机，从表从里使入侵之邪得解。李东垣在《脾胃论》曰：“诸风药，皆是风能胜湿也”，将风药与健脾祛湿益气药同用可谓是对风药临床推广的一大贡献[16]。在临床中羌活、独活、升麻、柴胡、防风、白芷等风药与健脾除湿药相配，补而不滞，可使脾运得健，清阳得升，浊阴自化，湿邪得除，眩晕则愈。马云枝教授[17]在健脾和胃治疗脾虚痰阻之眩晕的基础上，常宗《脾胃论》“眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”，并佐以川芎、白僵蚕、蜈蚣、全蝎、首乌藤等风药以化痰熄风以治其标，常有药专力宏之效。

1.4 肺风宜宣全身血液的运行，赖于心肺的推动和调节，若肺气不调，则血液运行失常，“上气不足”而发为眩晕；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脏宣发肃降功能失常，则水液布散失司，蕴结为痰饮水湿而发为眩晕[18]。《素问·五脏生成》：“诸气者，皆属于肺”，可见肺有主持一身之气的作用，肺主气司呼吸，风属气，风与肺气同气相求。风药辛散，多入肺经，宣发肺气，调畅气机，以发挥调气、化饮、祛痰及宣透之效，达到驱邪外出[19]。常见风药生姜、桑叶、连翘、桔梗、升麻、葛根、羌活、独活、桂枝以宣肺疏风，通调水道，则眩晕得解。刘完素认为玄府为气机出入升降之道路和门户，风药轻扬开泄，能开通玄府，一则肺主皮毛，风药可发腠理以解表；二则肺主一身之气，风药可上行下达，沟通内外脏腑，起到宣通脑窍之效[20]。

1.5 肾风宜化眩晕发病本乎于肾。肾为先天之本，主精生髓，若髓海不足，脑失所养则发为眩晕；水液的输布与排泄，全赖肾的气化作用，若肾虚不能化气行水，则水泛而为痰，痰浊上犯可致眩晕；肾阳不足，虚阳上膺，脑失所养，亦可发为眩晕；临床中亦可见到虚阳上浮、肾不纳气引起的眩晕。补肾益精药物性甘温厚重，常壅滞气机，临床中适当加入一两味风药，既具通阳之性，亦不伤阴，同时振奋气化以胜湿，又可借其轻扬，则阳气当升则升，激发肾气之气化，使肾阳上蒸，发挥化气利水之功[21]；同时还可发挥风药对补肾药物的增效作用，常用的杞菊地黄丸之菊花，金匮肾气丸之桂枝即此理也。夏飞等[22]运用左归饮治疗肾精不足之眩晕，能明显改善患者的临床眩晕症状和生活质量。《脾胃论》又提出：“肾肝之病同一治，以俱在下焦，非风药引经不可”。风药具有导向作用，最宜做引经之用，盖由风药善上行且走而不守，能有效引导药气直达病位，类似“靶向治疗”的功效，因此在辨证施治过程中应根据脏腑经络的不同特性酌加脾经之升麻，肺经之蝉蜕，肾经之独活等引药入经，则可疏通肺气，助脾升阳，鼓动肾气，眩晕可缓。

2 风药药理对眩晕病的作用机制

眩晕的发病现代医学研究表明与脑供血不足，脑部缺血缺氧，导致神经细胞功能障碍有关，同时有研究[23]表明与Ca2+超载、血管痉挛、迷路积水、迷走神经兴奋性增强亦有关。风药有改善循环和调节凝血机制作用。现代研究表明川芎[24]、防风[25]、柴胡、羌活、独活等风药可抗凝、抗血栓、扩张血管、减轻血液黏稠、改善血液循环[26]、改善脑局部微循环，有效提高血管通透性，减轻血管痉挛，提升脑皮质血流量，在眩晕疾病中起到较显著功效等。全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类风药搜风剔络的主要功效表现在抗凝机制方面。天麻、钩藤等风药具有镇惊安神、抗惊厥及解除血管痉挛，降低迷走神经兴奋的作用，在眩晕等内风为主的疾病中得到广泛应用，可见其良好的平肝潜阳、镇静安神等作用。同时羌活、独活、防己等风药力在祛风胜湿，具有祛除内毒素、减轻局部水肿状态等作用，可以有效减轻迷路积水[27]。

3 现代医家对风药治疗眩晕病的认识

刘志明教授[28]临床应用风药经验丰富，在辨证论治的基础上善加风药，常取得满意疗效。具体辨证如下。肝气郁结之眩晕方选逍遥散加蔓荆子、荷叶、蝉蜕，且认为使用柴、胡薄荷二药的剂量宜小不宜大，量大则不能为功；肝阳上亢之眩晕方用天麻钩藤饮加风药杭菊花、白芍；肝火炽盛之眩晕常用自拟泻肝汤加升麻、桑叶、薄荷等清轻宣散之风药。李士懋教授[29]认为肝风是眩晕的主要病机，治疗中善用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉蜕等虫类药熄风解痉，龙骨、牡蛎、龟甲等平肝熄风。颜德馨教授用益气聪明汤治疗眩晕气虚清阳不升证，效果明显。益气聪明汤由黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏、甘草组成，方中风药葛根、升麻、蔓荆子三药轻扬升发，能入阳明，鼓舞胃气，上行头目，则眩晕治疗屡用屡验[30]。

4 验案举例

李某，男，45岁。2019年10月16初诊。自诉间断头晕5个月，加重3 d患者5个月前与爱人吵架后出现头晕、耳鸣、恶心呕吐，头晕随体位改变加重，既往考虑耳石症对症治疗后减轻，头晕遇劳或情绪波动时仍复发。3 d前头晕症状加重，伴恶心呕吐，无耳鸣，头晕与体位无关，为求治疗来诊。查体：血压130/80 mm Hg，神经系统检查：神志清，精神差，言语清晰流利，高级智能正常，无眼震，肌力肌张力正常，共济运动(—)，余查体未见异常。行查头颅MRI+MRA示未见异常，舌质红，苔白腻，脉弦数，中医诊断为眩晕，辨证为风痰上扰证，给予半夏白术天麻汤加白蒺藜、葛根，并嘱其规律作息，清淡饮食。二诊(2019年10月23日)诉头晕好转，加蔓荆子7剂而愈。2个月后随访未复发。

5 小结

总之，眩晕病的发病以五脏为根本，以风邪为发病基础，治疗当以祛风之法贯穿始终。风药在眩晕的治疗中运用非常灵活而广泛，随证运用发挥其祛风、行气、活血、通络、增效、引经等功用，且用量不宜过多过大，方能提纲挈领、切中病机，从而取得较好的临床疗效。