颈动脉体瘤临床诊疗研究进展

郭红磊，贾彦焘

颈动脉体瘤(carotid body tumor， CBT)是一种临床罕见的高度血管化、缓慢扩张的化学感受器肿瘤，起源于颈动脉分叉处的神经节旁组织[1-2]，圆形或椭圆形居多，发病率在0.001%～0.002%[3]，恶变率为5%[4]。有组织学研究显示，CBT源于副神经组织，属于副神经节瘤，约占头颈部副神经节瘤发病率的65%[5-6]。CBT无特异性的临床表现，良性居多，偶有恶性。目前，手术是其唯一公认有效的治疗方法，但因其解剖结构复杂，血供丰富，需综合评估后，再选择最优术式进行治疗。本文综合近年文献研究，就CBT的解剖特点、发病原因、临床表现、诊断和治疗等方面内容进行总结分析如下，以飨同仁。

1 解剖特点

临床上颈动脉体形态多为卵圆形，通过结缔组织连于颈总动脉分叉处的后动脉壁上。颈动脉体中分布着许多的小动脉以保证颈动脉体供血。颈动脉体的供血小动脉多来源于颈外动脉，其需氧量和二氧化碳产出量较小，氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度等变化极小，有利于颈动脉体准确的感受血液成分的变化并进行调节，是人体重要的化学感受器。当体内PaO2下降、PaCO2升高、氢离子浓度升高时，颈动脉体通过传入神经纤维将刺激传到大脑皮层、延髓、脑桥，调节呼吸中枢神经元电活动，导致呼吸加深加快，增加肺通气量，改善机体缺氧状态；提高心率，心输出量增多，使重要器官的(如脑和心脏)供血量增加。当颈动脉体内的细胞变异生成卵圆形肿物时，临床将之称为CBT；随着肿物的不断增大，可使颈内外动脉被推挤向浅侧。

2 发病原因

目前，CBT发病原因尚不明确。现临床认为，颈动脉体主要由Ⅰ型细胞及Ⅱ型细胞组成，在肺通气中起着重要作用，具有高耗氧量、高血流量及低动脉压差的特点。长期慢性缺氧导致肌红蛋白增加等，造成血液成分比例改变，使颈动脉体代偿增生肥大，细胞发生变异后形成肿瘤，这是目前认为CBT的主要发病原因之一[7]。高原地区人群及某些伴有动脉血PaO2降低的慢性疾病人群CBT发病率相对较高，同样提示该病的发生可能与长期慢性缺氧有关[8]。CBT多以单侧发病为主，双侧CBT较为少见。相关研究发现至少有10个基因与家族遗传性头颈部副神经节瘤的发生密切相关[9-11]。有文献报道，琥珀酸脱氢酶复合体D亚基(recombinant succniatedehy drogenase dehydrogenase complex subunit d,SDHD)和琥珀酸脱氢酶复合体C亚基(recombinant succniatedehy drogenase dehydrogenase complex subunit c,SDHC)等琥珀酸脱氢酶(succniatedehy drogenase， SDH)亚基编码基因异常与该病的发生相关[12]，其中SDHD突变占头颈部遗传性副神经节瘤相关突变的近80%[13]。刘红等[14]对1位CBT家系成员进行查体、彩色多普勒超声和CT扫描等常规检查，对先证者进行外显子组测序，对候选变异者进行功能预测，并在家系成员中进行验证，结果显示先证者携带SDHD基因第3外显子剪接区c.170-1G>T杂合变异；15位家系成员携带致病变异，其中6位已经死于心脑血管病，现存9位均已经发生CBT、高血压病，符合常染色体显性遗传规律。他们认为SDHD基因c.170-1G>T杂合变异可能是导致该家系发病的原因。因此，临床进行基因检测有利于了解CBT家族携带者情况和提前进行潜在CBT患者筛查，这对CBT的早期诊断与治疗有着重要意义。

3 临床表现

CBT患者多以无意中发现颈部无痛性、圆形或类圆形、生长时间较长的肿块就诊。CBT形态上长轴多与血管走形一致，触其活动度时，沿血管走行方向上活动度较小；肿瘤增大后，可出现压迫性疼痛并放射到头部及肩部；少数恶性者，可浸润周围神经，出现相应的神经压迫症状；侵犯邻近器官和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经时，患者多会出现面部无汗、患侧瞳孔缩小；浸润迷走神经时可引起饮水呛咳；侵及舌神经时，可见伸舌时舌尖移位、舌肌萎缩等局部表现；由于颈动脉体与颈动脉窦解剖位置的特殊性，随着肿瘤增大，刺激颈动脉窦时，可出现因体位改变导致的直立性眩晕及乏力、耳鸣、上腹不适等为主的颈动脉窦综合征。但多数CBT早期患者除颈部肿块压迫外并无明显自觉症状，临床表现缺乏特异性，易被忽视，导致误诊。

4 诊断

4.1影像学诊断 目前颈部彩色多普勒超声为CBT简便价廉的初步筛选与诊断方式，主要特征：①肿瘤位于颈总动脉分叉后壁处，可通过检查颈动脉以确定肿瘤位置；②随着肿瘤不断增长，将颈外动脉向内以及前方移动，颈内动脉向外以及后方移动，造成颈内、外动脉分离；③肿瘤增大并浸润、包绕颈动脉后，可导致颈总动脉分叉角度增加；④CBT的主要血供来源为颈外动脉，血流信号丰富[15]，可初步根据血流信号、颈总动脉分叉角度及其与周围组织的解剖关系等情况，进行疾病的初步诊断，并与颈部其他疾病鉴别。数字减影血管造影(DSA)检查为CBT的确诊方法之一，尤其是对于计划手术治疗且术中出血风险高的CBT患者，应在术前行DSA检查，必要时进行栓塞术以降低出血风险[16]。但DSA作为一项有创检查，不除外发生血管破裂或异位栓塞等严重并发症的风险。CT血管造影(CT angiography， CTA)和磁共振血管造影(magnetic resonance analyzer， MRA)为目前安全性较高的确诊CBT的方式,二者可以显示肿物大小及其与周围血管位置关系，从而进行CBT分型，帮助临床医师进一步了解病情并进行手术方案的制定。PET-CT可通过显示肿物病灶对葡萄糖的摄取程度来反映其代谢变化，有助于判断肿物的良恶性及活性程度。相关研究认为PET-CT技术在判断CBT良恶性及发现远处转移病灶方面有着极大优势[17]。

4.2鉴别诊断 ①弥漫大B细胞性淋巴瘤：弥漫大B细胞性淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤中较为常见病理类型，多在60～70岁的人群中发病，具有侵袭性。该病发生于颈部淋巴结时需与CBT鉴别[18]。临床上常结合病史与相关检查对弥漫大B细胞性淋巴瘤进行诊断，但最终由病理和B细胞免疫表型检查确诊。②神经鞘瘤：神经鞘瘤是神经系统肿瘤中最常见的良性肿瘤，多单发且包膜完整[19]，发生在颈动脉分叉水平时需要与CBT进行鉴别，超声检查显示二者均为低回声且血流丰富。然而，神经鞘瘤主要对颈动脉分叉部造成侧方压迫，不会引起颈内、外动脉之间角度增大；而CBT位于颈内、外动脉之间，随着肿瘤体积的增长，可使得二者之间角度增加，有助鉴别。 ③颈动脉瘤：颈动脉瘤为当机体由于动脉硬化、创伤和细菌感染等使得局部动脉壁变薄，在血流压力作用下导致颈动脉局部膨大、扩张形成的膨胀性肿块。其大多可触及搏动或闻及收缩期杂音，少数可因血栓堵塞造成搏动减弱或消失。而CBT为颈动脉体内的细胞变异形成，无法触及搏动。

5 治疗

5.1手术治疗 手术为公认的治疗CBT的首选方法，术式主要根据Shamblin分型来制定。Shamblin分型[20]包括：Ⅰ型，肿瘤位于颈总动脉分叉处外膜，手术易切除，不易损伤血管及神经；Ⅱ型，肿瘤部分包绕血管，大多可顺利切除；Ⅲ型，肿瘤与动脉更加紧密，常完全包绕动脉分叉，手术中损伤血管常难以避免，损伤脑神经则更为常见。目前临床认为Shamblin分型与CBT手术预后密切相关。谢章弘和华清泉[21]的研究纳入手术切除CBT 63例，其中2例Shamblin Ⅱ型出现声音嘶哑在糖皮质激素和营养神经治疗后消除，随访期间未观察到复发或死亡。白杨等[22]报道单纯CBT切除患者的神经损伤发生率明显低于 CBT 切除联合其他手术患者。尽管CBT手术治疗被认为是安全的，但CBT的血供丰富，肿瘤与周围神经、血管粘连较紧密，且选择手术的患者，肿瘤体积多相对较大，无法排除术中发生大出血、颅神经损伤及术后发生脑梗死的可能。因此，对此类患者应当尽可能减少手术损伤，术式的选择需严格根据瘤体大小、形态、位置、分型并结合患者个体差异决定。早期肿瘤体积小、易于移除时行手术切除是目前唯一被证实的治疗CBT的有效方法，但如果早期忽视治疗，随着肿瘤不断生长，患者多会出现局部侵袭，大大提高了手术风险。

5.1.1控制术中出血:由于CBT血管丰富及特殊解剖位置，术中出血情况是决定手术能否成功及患者术后生活质量的重要影响因素。有研究显示肿瘤越接近颅底，手术出血量就越多，输血风险也越高[23]。李展展等[24]报道行手术治疗CBT 36例的头颈部CTA资料，结果显示CBT术中出血量与患者年龄、肿瘤上下最大径、轴位最大径、Shamblin分型及供血动脉数量有密切关系。因此，术前行头颈部CTA检查显示肿瘤供血动脉数量和上下最大径等联合参数比单参数在预测CBT术中出血量中具有更高价值，并可协助术者制定更合理术式，以控制术中出血量，降低手术风险。

5.1.2术前栓塞术:为进一步降低出血风险，将肿瘤尽可能完整切除，提高手术成功率，术前栓塞术常被CBT患者使用，但因为局部损伤后炎症反应有导致血管脆性增加的风险，所以介入治疗有发生暂时性缺血和中风的可能[25-26]。有研究发现，接受术前栓塞术的CBT患者和未接受术前栓塞术的CBT患者在术后神经系统等并发症及手术相关参数方面没有显著差异，且接受术前栓塞术会增加患者平均住院日，增高住院费用[27]，故CBT患者采用术前栓塞术是否利大于弊仍存在争议。李燕姿等[28]对行术前栓塞术CBT 38例的临床资料进行分析，发现其术后切口血肿、暂时性神经损伤及总并发症发生率均低于未行术前栓塞术者，术后无脑梗死和病死患者，故认为CBT患者进行术前栓塞术可降低术中风险，提高术后生活质量。但Gozen等[29]的研究纳入CBT手术26例，发现随着Shamblin分型的增加，动脉损伤更容易发生；而栓塞状态、肿瘤大小与脑神经损伤、血管损伤、总体并发症和红细胞压积下降无显著相关性， CBT患者行术前栓塞术可简化手术操作、减少失血，但是否行术前栓塞术患者颅神经损伤等并发症的发生率并无明显差异。一项多中心研究纳入547例CBT，其中472例接受单纯CBT切除，75例接受CBT切除前颈动脉体栓塞术,结果显示二者病死率、颅神经损伤率和失血量无显著差异[30]。由于CBT切除术是一种相对少见的手术，CBT手术患者是否可从术前栓塞术中获益，仍需进一步扩大样本量进行研究，以提高结论可信度。有研究报道，对于肿瘤体积较小且边界较清晰的CBT者，可考虑单纯肿瘤剥离术;但对于体积较大、包绕颈动脉且出血风险高的CBT者，应当考虑行术前栓塞术以降低手术难度与出血风险[31]。

5.2放射治疗 手术虽为CBT主要治疗手段，但由于CBT解剖位置复杂，肿瘤血供丰富，使得手术风险较高；或部分患者因难以承担手术风险而拒绝手术时，放射治疗成了治疗CBT的选择之一。放射治疗可在较为精准的条件下，减少CBT远期并发症发生，且可使患者获得更好的生活质量。张双燕等[32]研究显示，CBT患者放射治疗前后比较肿瘤最大径缩小1/3以上，认为放射治疗有迅速改善CBT患者临床症状、缩小肿瘤体积的可能。Marine等[33]认为除手术为有效治疗CBT的方法外，放射治疗也可控制CBT的生长；但放射治疗作为局部治疗手段之一，只能控制肿瘤的进展，对远处转移病灶无明显效果，有造成局部组织炎症、放射性骨坏死和脑组织损伤的风险。但此报道病例数较少，后期仍需临床大样本研究对其进行验证，并需进一步探讨放射治疗在CBT治疗中的必要性。

综上所述，CBT作为罕见的副神经节瘤之一，发病率较低，且临床表现缺乏特异性，故在诊断时极易被误漏诊[34-36]。在临床实际观察中发现，CBT的病理形态与其临床生物学行为并不完全一致，在一定程度上增加了其在临床诊断方面的困难[37]。良性肿瘤除压迫症状外，对机体无明显影响，细胞形态与结构也和正常组织相似；而恶性肿瘤多呈浸润性生长，无包膜将其与周围组织分开，活动度较差，侵及重要器官或发生转移而造成患者死亡，细胞形态和结构与正常组织有明显差异，存在异常核分裂，且生长迅速。CBT虽然生长缓慢，多为良性，但也有发生淋巴结、远处转移或侵入周围软组织或血管可能，进而进展为恶性肿瘤[8]。CBT最常发生转移的部位为局部淋巴结、肺、肝、骨和甲状腺等组织器官。因此，临床医生应在对肿瘤本身进行分析的同时对相关组织器官进行检查，结合患者临床表现、病理形态、生物学行为及DSA、CTA、MRA等影像学检查结果进行综合判定，以得到较为准确的结论。在治疗方面，由于CBT解剖部位的特殊性以及血供丰富的特点，一旦确诊为恶性，应及早考虑手术切除，尽可能降低手术风险与术后并发症发生。CBT术前需结合病史及相关检查等对患者进行全面评估，尤其是出血风险评估，必要时可行术前栓塞术以降低术中出血风险。颅神经损伤和缺血性脑梗死是CBT手术常见且严重并发症[38]，临床应结合肿瘤血供情况及Shamblin分型等选择合适的术式与治疗方案。