儿童食物不耐受28例误诊分析

张 旭，李 琼，张菲菲

食物不耐受属食物不良反应，普通人群发病率为15%～20%，是因各种原因导致食物成分不能完全吸收所引起，主要与食物中短链发酵糖相关[1-2]。食物不耐受患者仅表现为腹胀、腹痛和腹泻等胃肠道症状，因为症状缺乏特异性极容易导致误诊的发生[1]。本文回顾性分析我院2017年7月—2020年7月诊治的食物不耐受185例患儿，其中28例误诊，误诊率为15.1%，现分析其误诊原因并总结鉴别要点如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组28例，男12例，女16例；年龄1.5～14.0(8.0±3.4)岁。均无基础疾病。

1.2临床表现 ①14例患儿临床症状为大便次数明显增多、大便性状改变，4例患儿有时大便中可见少量黏液或血丝，精神反应如常，无明显食欲下降，偶有呕吐或溢乳，次数不多，无不洁饮食史。门诊行便常规检查见白细胞(+～++)、脓细胞(+)和(或)红细胞(+)，查血白细胞计数(5.0～13.8)×109/L，C反应蛋白(CRP)<10 mg/L。诊断为感染性腹泻，给予抗感染及对症治疗后，患儿腹泻症状减轻和(或)便常规检查好转，但2～7 d后病情再次反复，其中5例病程中曾行便细菌培养均无致病菌生长，8例病程中曾行便轮状病毒检查阴性。②10例患儿临床症状为反复阵发性哭闹、腹胀、伴或不伴大便次数稍增多，大便性状无明显改变，未影响生长发育，行血液分析、便常规、腹部X线检查或腹部超声检查等无明显异常，院外诊断为胃肠功能紊乱，家长自行腹部热敷或院外予双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、布拉酵母菌等微生态调节剂口服治疗，病情无好转。③4例患儿临床症状为腹胀、嗳气、阵发性脐周痛，无发热、腹泻，腹部查体无明显异常，腹部超声检查示肠系膜淋巴结增大，外院诊断为肠系膜淋巴结炎，经口服微生态调节剂、积极抗感染及对症治疗后症状无好转或病情反复。

1.3误诊或延迟诊断情况 本组误诊或延迟诊断时间为1周～1个月，其中14例患儿因反复大便次数增多、大便性状改变就诊，因便常规检查可见白细胞、脓细胞和(或)红细胞，查血白细胞计数(5.0～13.8)×109/L，CRP<10 mg/L，多次诊断为感染性腹泻；10例患儿表现为阵发性哭闹、腹胀、伴大便次数增多，行血液分析、便常规、腹部X线检查或腹部超声等检查无明显异常，我院诊断为胃肠功能紊乱；4例患儿表现为腹胀、嗳气、阵发性脐周痛，腹部超声检查示肠系膜淋巴结增大，外院诊断为肠系膜淋巴结炎。

1.4确诊及治疗

1.4.1确诊方法：食物不耐受诊断方法为食物激发试验，即食物排除后症状改善，再接触相应食物可诱发症状，且不伴有皮疹等过敏症状[1-2]。本组病例均采用《食物不耐受与儿童生长发育调查表》进行诊断[3]，整个调查在医师指导下进行，由家长和儿童共同完成。此调查表包括8大类(水果、蔬菜、奶或奶制品、调味品、肉/蛋白、谷类、糖类、饮料/其他)共82种常见或较常见食物，患儿和(或)家长勾选可能与临床症状相关的食物名称，如勾选食物数量≥1种即诊断为食物不耐受。

1.4.2治疗方法：本组确诊后均采用食物排除治疗。症状严重者采取相应的支持治疗，症状缓解后在营养专家指导下寻找替代食物，以满足患儿生长发育要求。经饮食调整等治疗2周后，23例患儿症状消失，5例患儿症状显著改善。

2 讨论

2.1临床特点 食物不耐受是一种非免疫介导性食物不良反应，患者在摄入不耐受食物后出现症状，排除相应食物后症状显著改善或消失，且食物激发可重现症状。食物不耐受是一种非致命性疾病，多数患者可耐受少量“激发”食物而不出现症状。去除可疑食物并不能治愈本病，而是为了缓解症状。食物不耐受患者仅表现为胃肠道症状，包括腹胀、腹痛和腹泻等，在功能性胃肠病患者中，最常见症状是肠易激综合征(irritable bowel syndrome， IBS)。食物不耐受可分为代谢性(例如乳糖不耐受)、药理性(例如咖啡因)、毒性(例如青花鱼毒)和其他/特发性/未分类型(例如亚硫酸盐)[4]。糖类不耐受是本病最常见类型，其发病率随年龄增长而升高，约80%的IBS患者症状与饮食相关，其中75%与糖类不耐受相关。食物不耐受诊断金标准是食物激发试验，此方法从食物过敏检测方法中演化而来，区别在于只是减少可疑食物的摄入量，而不是完全剔除[1-2]。在详细的饮食评估后，有可能明确是何种食物成分引发胃肠道症状，但更常见的情况是不能直接明确不耐受食物，患者需要避免摄入多种食物成分。食物特异性IgG检测可用于非IgE介导性食物不良反应的辅助诊断，但后者属于食物过敏范畴，欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI)明确提出，食物IgG4检测不能用于食物不耐受诊断[5-6]。一些研究采用问卷调查和自我报告的方式来诊断食物不耐受，一项研究显示，自我报告牛奶不耐受的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为58%、58%、53%和63%，提示这种方法有一定应用价值[7]。我们以Chumpitazi等[8]制定的食物分类为基础，结合我国实际，制定《食物不耐受与儿童生长发育调查表》在临床中取得较好效果[3]。

2.2鉴别诊断

2.2.1感染性肠病：感染性腹泻是全世界面临的重要公共卫生问题，占5岁以下儿童死因构成比的第2位[9]。感染性腹泻属于常见疾病，临床医师在接诊腹泻患儿时，容易首先考虑感染性腹泻。与食物不耐受的鉴别要点在于，感染性腹泻常有季节性发病特征，病原检测常可发现感染源(细菌性或病毒性腹泻)。

2.2.2胃肠功能紊乱：多种病因可致胃肠功能紊乱，部分由非病理性因素导致，与食物选择有关。在功能性胃肠病罗马Ⅳ标准中明确指出，功能性腹泻患儿常饮食过多,摄入过多的果汁、低脂高碳水化合物和山梨醇等，因此食物不耐受的临床表现也属于胃肠功能紊乱的范畴[10]。明确病因是患者治疗的关键，在考虑胃肠功能紊乱时，应尽可能明确病因。

2.2.3肠系膜淋巴结炎：肠系膜淋巴结炎是小儿腹痛的常见原因。该病好发于冬春季节，多见于7岁以下小儿，男童居多。肠系膜淋巴结炎是小儿再发性腹痛最常见原因，也是5岁以上儿童急性腹痛的主要原因。小儿淋巴系统发育旺盛，正常儿童彩超检查可发现肠系膜淋巴结，腹部淋巴结大在儿童中很常见，不应都视为异常[11-12]。肠系膜淋巴结炎也可间歇性发病，与食物不耐受的鉴别要点在于肠系膜淋巴结炎患者常有上呼吸道或胃肠道感染病史，可伴有发热等症状。

2.3误诊原因分析 ①食物不耐受的临床表现主要包括腹痛、腹胀和腹泻等胃肠道症状，但均缺乏特异性，且这些症状可以不同的组合方式出现，各种症状轻重不一，因此极易漏诊和误诊。本组14例患儿因大便次数增多、大便性状改变就诊，根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检改变，诊断为感染性腹泻，在治疗过程中调整了患儿的饮食量及食物种类，可能恰好回避了不耐受的食物，患儿腹泻好转，造成抗感染等治疗有效的假象，而临床医师仅考虑儿科常见病及多发病，故被单纯诊断为感染性腹泻造成了误诊。②临床医师对食物不耐受诊断要点的熟悉程度，以及患者和其家属对发病原因的认识程度，均会影响病史采集和病情分析，从而给诊断带来极大影响。本组10例患儿因反复阵发性哭闹、腹胀、伴或不伴大便次数稍增多，大便性状无明显改变，未影响生长发育，行血液分析、便常规、腹部X线检查或腹部彩超等检查无明显异常，由于接诊医师对食物不耐受相关知识认识不足，诊断思维狭隘，同时未重视追踪患儿胃肠功能紊乱反复发生的原因，导致延迟诊断。③临床综合分析能力欠缺，过度依赖医技检查报告。急性肠系膜淋巴结炎是小儿腹痛的常见原因，多见于7岁以下儿童，病因尚不清，临床表现以腹痛为主，腹部超声可发现增大的淋巴结，但彩超的诊断标准存在争议，而且肠系膜淋巴结增大在健康儿童中很常见，故临床不能单纯因腹部B超见肠系膜淋巴结增大就诊断为肠系膜淋巴结炎[11-12]。本组4例误诊为肠系膜淋巴结炎，即是因为临床医师未综合分析临床症状、体征及医技检查结果，过分依赖医技检查报告，不熟悉食物不耐受的疾病特征，忽视饮食史等相关病史的询问，导致误诊。④临床上以腹泻、腹痛、腹胀等为主要临床表现的疾病较常见[13]，而婴幼儿因消化系统发育尚未成熟、生长发育较快、机体防御功能差等易感因素，使得上述胃肠道症状多发，当症状轻时未引起患儿家属重视，或因粗心大意，或因缺乏相关知识，未意识到某种食物与患儿发病之间的相关性，不能主动提供准确的病史及相应的证据，而接诊医师习惯于常规思维，故容易导致误诊或延迟诊断。

2.4防范误诊措施 一方面要加强临床医师对食物不耐受的认识，拓宽诊断思维，全面把握食物不耐受的诊断鉴别要点，在问诊时注意相关信息的收集，对反复出现不明病因的腹泻、腹痛、腹胀等常见症状者，接诊医师需详细而全面地询问病史，不能局限于常见病的诊断范围。本组误诊疾病也以感染性腹泻、胃肠功能紊乱及肠系膜淋巴结炎多见,如果临床医师能够做到追根溯源，找到患儿反复发病的原因，动态观察病情变化,及时进行鉴别诊断,可以极大降低误诊率。另一方面，针对患儿家属专业知识欠缺的情况，要充分利用各种健康教育形式，提升患儿家属对食物不耐受的认识，如在医院走廊悬挂食物不耐受的表现和特征，以及对儿童生长发育的影响，教育家长学会正确阅读食物标签，加强个人食物不耐受观念，选择安全的食物，预防食物不耐受发生。

2.5治疗方法 食物不耐受患者应采用排除性食谱，一般在食物排除后的48 h内症状显著改善。接受排除性食谱3～4周后，在医师的指导下逐个渐进性引入可疑食物，以确定引发症状的食物和可耐受的阈值。最成功的排除性食谱是低FODMAP饮食。研究已证实，低FODMAP饮食可改善IBS患者的腹胀、腹痛和腹泻等症状，并提高生活质量，但目前缺乏长期安全数据[14-16]。低FODMAP饮食需要限制的食物范围很大，为保证充足营养，选择合适的替代食物非常重要，但必须在营养专家的指导下进行。此外，低FODMAP饮食4周后，肠道双歧杆菌密度显著下降[15]，但长期影响仍不清楚。Berni Canani等[14]归纳总结了主要的高FODMAP食物，以及低FODMAP食谱中允许食用和可有限食用的食物。Leseva等[17]制定的低FODMAP食谱在IBS患者的治疗中取得较好效果，可作为参考。倪紫微等[18]研究也证实，低FODMAP饮食对缓解患者IBS样症状具有积极作用。

综上所述，食物不耐受是一种较为常见的疾病，但症状不具特征性，容易误诊。临床医师需要不断总结并熟悉食物不耐受的诊断要点，并加强群众的健康知识培训，以提高诊断准确率。