B超引导下静脉内心电图辅助定位在肿瘤患者经外周静脉穿刺的中心静脉导管置管术中的应用效果

郑雪梅

莆田学院附属医院血液内分泌科 (福建莆田 351100)

经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)置管术是肿瘤患者静脉化疗给药的一种常用手段，具有操作简单易行的特点。在行PICC置管术时，主要选择患者的外周浅表静脉为穿刺点，以避免反复静脉穿刺给患者造成的身心痛苦[1]。但若导管尖端位置不正确或置入深度不合理，将会影响PICC的使用寿命，甚至增加患者血栓与静脉炎等并发症的发生风险。以往临床在实施PICC置管术时，医护人员主要采用传统的穿刺方法进行定位，穿刺后再通过X线摄片观察导管尖端的位置，操作复杂，且有一定的辐射，导致临床应用受限。静脉内心电图引导是一种新型的导管定位方法，具有定位精准、费用低等特点，医护人员可通过静脉内心电图能对PICC尖端位置进行监测与调整，有利于减轻工作量[2]。基于此，本研究探讨B超引导下静脉内心电图辅助定位在肿瘤患者PICC置管术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年3月于我院接受PICC置管术的80例肿瘤患者为研究对象，依据PICC置管方式的不同将其分为对照组和观察组，每组40例。对照组男25例，女15例；年龄35～70岁，平均(49.57±3.40)岁；疾病类型，肺癌12例，淋巴瘤6例，乳腺癌10例，胃癌6例，鼻咽癌6例；置管静脉，左肱静脉7例，右肱静脉11例，右贵要静脉10例，左贵要静脉12例。观察组男20例，女20例；年龄38～70岁，平均(49.68±3.46)岁；疾病类型，肺癌9例，淋巴癌9例，乳腺癌8例，胃癌7例，鼻咽癌7例；置管静脉，左肱静脉10例，右肱静脉8例，右贵要静脉8例，左贵要静脉14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：经病理组织检查确诊为晚期恶性肿瘤，且于我院行PICC置管术；于上臂置管；临床资料完整；患者及家属对本研究知情同意。排除标准：穿刺处皮肤磨损；有PICC置管术禁忌证，如无法承受插管操作等；心率异常；上肢活动受限；无法正常沟通或不配合导管维护与追踪；患有传染性疾病；伴有凝血功能障碍。

1.2 方法

两组均使用美国巴德三向瓣膜式PICC。

对照组按照传统操作步骤进行PICC置管：首先，根据患者病情合理选择静脉穿刺血管；选择好穿刺血管后，指导患者取半卧位或平卧位，将穿刺侧上臂充分外展，使其与躯干保持90°；接下来，测量肘窝上方10 cm臂围以及预置导管长度；然后，以预穿刺点为起点，沿静脉走向至右胸锁关节，再向下至第三肋间，观察上腔静脉情况；最后，严格按照穿刺操作流程进行穿刺，通过X线摄片明确导管尖端的位置，若位置不正确，则重新置管，直至X线摄片显示位置正确。

观察组在B超(徐州派尔电子有限公司，PL-3018Ⅰ型)引导下静脉内心电图辅助定位行PICC置管：首先，医护人员协助患者取平卧位，连接迈瑞Mindray uMEC7多功能心电监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，并调节监护仪心电图状态，确保P波清晰；接下来，记录置管前患者体表心电图，选择静脉血管，测量导管置入长度，并将导管送入静脉血管，待送至测量长度为5 cm时，将导管头部摆正，调出Ⅱ导联，与导管导丝连接，且以P波变化情况为依据，合理调整导管置入深度；然后，将RA导线隔着B超套件与导管导丝进行连接，确保上腔静脉中下段1/3的部位为导管尖端所处的位置；最后，撤出支撑导丝，连接至正压接头，用注射器抽吸回血，用肝素盐水做封管处理，并妥善固定导管，在静脉内心电图引导下进一步确定导管尖端的位置，若位置不正确则进行调整，直至位置正确。

1.3 评价指标

比较两组PICC尖端位置正确率、定位所需时间。PICC尖端位置正确判定标准：PICC尖端位于患者上腔静脉的中下1/3处，且X线检查结果提示PICC尖端位于患者T6～T8之间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组PICC尖端位置正确率比较

观察组PICC尖端位置正确率为97.50%(39/40)，高于对照组的75.00%(30/40)，差异有统计学意义(χ2=8.538，P=0.003)。

2.2 两组定位所需时间比较

观察组定位所需时间为(28.61±7.05)min，短于对照组的(42.04±10.67)min，差异有统计学意义(t=2.450，P=0.010)。

3 讨论

PICC置管术是肿瘤化疗患者在治疗过程中需要进行的操作，临床指出，PICC尖端位置应位于上腔静脉中下1/3处，最佳位置是靠近上腔静脉与右心房入口的交界处。传统的PICC尖端定位术受血管分叉弯曲、静脉瓣、血管生成等因素的影响，极易出现导管走位、导管过深或过浅等情况，无法保障一次操作到位。

随着医疗技术的发展与完善，静脉内心电图技术因具有伤害小、操作简单等优势被临床广泛用于PICC置管术中[3-5]。何翠琴等[6]的研究结果显示，应用B超引导下心电图定位对60例妇科肿瘤患者进行PICC置管术的成功率为100.00%。本研究结果显示，观察组PICC尖端位置正确率为97.50%，明显高于对照组，与上述研究结果相似，表明在对肿瘤患者行PICC置管术时应用B超引导下静脉内心电图辅助定位，可提高导管尖端位置正确率[7-9]。经分析，其原因为，静脉内心电图中P波的振幅变化情况可反映PICC尖端所处的位置，有助于医护人员在术中随时调整导管的方向和位置，确保导管置于正确的位置[10-13]；若在PICC置管术的实施过程中已将导管送至预备长度，但心电图P波振幅无任何变化，则说明导管存在异位或局部打折现象；总之，医护人员可根据P波的振幅变化情况判断导管尖端是否处于正确的静脉部位[14-15]。本研究结果显示，观察组定位所需时间短于对照组，表明在对肿瘤患者行PICC置管术时应用B超引导下静脉内心电图辅助定位，可缩短定位所需时间。经分析，其原因为，通过静脉内心电图对导管位置进行定位，便于医护人员根据心电图P波的振幅变化随时调整导管位置，直至特征性P波出现，从而保证导管尖端位于患者SVC右心房入口上方2 cm处，与传统穿刺方法相比，静脉内心电图更加简单可靠、准确有效，可减轻医护人员工作量，显著提高定位效率，实现准确定位的目的。

综上所述，在对肿瘤患者行PICC置管术时应用B超引导下静脉内心电图辅助定位,可保证导管尖端处于正确的位置，并缩短定位所需时间。