腹腔镜在妇科疾病临床治疗中的应用进展

傅艳翠

天津市宁河区中医医院妇产科 (天津 301500)

妇科疾病根据发病部位的不同可分为外阴疾病、阴道疾病、子宫疾病、输卵管疾病及卵巢疾病等，在发病后不仅会给女性造成躯体上的危害，而且会影响其心理健康[1]。妇科疾病种类繁多，临床一般采取药物、手术等方法进行治疗。妇科急腹症、子宫内膜异位症、良恶性肿瘤等疾病多选择手术治疗[2]。腹腔镜是指带有微型摄像头的医疗器械，在多种妇科疾病诊断和治疗中受到重视，与传统开腹手术比较，腹腔镜微创手术具有切口小、出血量少、疼痛轻、并发症少及遗留瘢痕小等优势，更容易被患者所接受[3]。早在20世纪80～90年代，我国就开展了腹腔镜子宫切除术及腹腔镜广泛全子宫切除及淋巴清扫术，随着医疗技术及工业技术的发展，如今腹腔镜技术依然被广泛应用于妇科疾病的诊断与治疗中。

1 腹腔镜在妇科急腹症治疗中的应用

妇科急腹症是指以腹部疼痛为主要症状的妇科急症，以异位妊娠、卵巢囊肿扭转、卵巢破裂等较为多见[4]。既往临床对诊断不明确而又有手术指征的妇科疾病通常采取开腹切口诊断，创伤性较大。目前，腹腔镜成为临床诊断妇科急腹症的首选方法。借助腹腔镜可直视脏器的形态改变和病灶范围，并完成粘连分离、切除炎症包块、清除坏死组织、冲洗盆腔、局部用药等操作。异位妊娠属于妇科常见的应用腹腔镜技术进行治疗的疾病，且技术趋于成熟，可有效吸出积血，暴露病变，并根据不同患者的需求及具体病情选择输卵管切除术、输卵管切开取胚等[5-6]。此外，腹腔镜治疗卵巢破裂患者可有效清理病灶，利于电凝止血或缝合止血；腹腔镜治疗卵巢囊肿扭转患者可复位后行卵巢囊肿剔除术及患侧附件切除；腹腔镜治疗盆腔脓肿患者可切除其病变组织，若有生育要求可行输卵管切开引流，经盆腔灌注消炎药[7]。需要注意的是，若患者合并严重心、肺功能障碍，生命体征不稳定，不能耐受气腹等情况，则无法行腹腔镜治疗。

2 腹腔镜在子宫内膜异位症治疗中的应用

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织生长在子宫腔与子宫肌层以外的部位，可能侵犯全身任何部位，属于常见的妇科疾病[8]。子宫内膜异位症具有发病率高、易复发等特征，可导致不孕，严重危害患者的身心健康，若病灶直径>1 cm，则难以通过药物予以清除[9]。在腹腔镜下治疗子宫内膜异位症患者可采取病灶减灭术、囊肿剥除术或烧灼术、盆腔神经阻断术等，且经腹腔镜放大可发现肉眼难以观察到的微小病灶，避免残余病灶复发[10]。此外，术后联合应用药物有助于巩固疗效。但若病灶位于腹膜外，腹腔镜的诊治难度往往较大，难以完全切除病灶，故此类患者需采取开腹手术。

3 腹腔镜在妇科良性肿瘤治疗中的应用

子宫肌瘤为妇科最常见的良性肿瘤，是指子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤，可导致月经异常、阴道分泌物异常、下腹部不适等，甚至会妨碍受精卵着床，影响妊娠，必要时需行手术治疗[11]。目前，应用腹腔镜手术治疗子宫肌瘤患者往往会依据患者的年龄、生育要求、肌瘤大小及位置等选择适宜的方案，其中，腹腔镜子宫肌瘤切除术最易被患者接受，可保留子宫的完整性。但该术式存在诸多局限性，患者一般需符合肌瘤直径在4～10 cm、位于壁间或浆膜下及蒂肌瘤、肌瘤数≤10个等条件[12]。若存在妊娠子宫、子宫有恶性肿瘤征兆、肿瘤生长部位特殊等情况，均无法采取腹腔镜手术治疗[13]。腹腔镜下子宫次全切除术及鞘膜内子宫切除术可将子宫体及子宫颈内膜组织切除，降低癌变风险，而且保留了子宫颈组织，保持正常的盆底结构及阴道长度，但还可能因为残留宫颈管腔发生相关并发症[14]。子宫肌瘤伴子宫颈及子宫内膜病变一般采取腹腔镜辅助下阴式子宫切除术及子宫全切除术，阴式子宫切除术可同时处理盆腔粘连、附件肿瘤，手术难度较低，安全性高[15]。子宫全切除术与传统开腹手术均能完全切断子宫附着韧带及血管，经阴道取出子宫，术中需配合先进的超声刀完成操作，利于确保成功切断子宫主韧带及子宫骶骨韧带[16]。此外，良性成熟性畸胎瘤、上皮性囊肿以及卵巢冠囊肿等良性肿瘤首选腹腔镜手术，一般采取囊肿剥除或附件切除术。随着医疗技术的不断进步，皮样囊肿、黏液性囊腺瘤等腹腔镜禁忌疾病如今可通过术中反复冲洗盆、腹腔，预防囊肿内容物及黏液流入腹腔引起化学性腹膜炎及腹膜种植，避免囊肿残留及腹腔污染，保证手术安全性。

4 腹腔镜在妇科恶性肿瘤治疗中的应用

宫颈癌、卵巢癌属于常见的妇科恶性肿瘤。宫颈癌作为妇科仅次于乳腺癌的恶性肿瘤，可利用腹腔镜完成分期诊断和广泛根治性切除，早期宫颈癌可行根治性阴式宫颈切除联合淋巴结清扫术治疗，在腹腔镜下可明确病变的位置，利用放大技术可暴露出血点，保证操作的精准性，减少对内脏器官的损伤，具有病灶切除彻底、有效及安全的优势[17]。淋巴结转移为宫颈癌的危险因素，而腹腔镜检查及扫描可有效完成淋巴结清扫，降低危险性。虽然腹腔镜手术可实现对卵巢癌的分期诊断和根治，但部分学者认为，卵巢癌患者采用腹腔镜手术治疗的难度较大，若导致手术失败，会加速肿瘤的复发和转移[18]。若为早期、低危或低度的恶性卵巢癌，应用腹腔镜手术治疗的5年生存率与开腹手术相近，在把握好适应证和禁忌证的情况下，肿瘤直径<10 cm、无明显转移灶的卵巢癌患者可采取腹腔镜手术治疗。此外，腹腔镜还可协助完成卵巢癌的二次探查和细胞减灭术治疗[19]。

5 腹腔镜技术在妇科疾病治疗中的应用难点及展望

5.1 腹腔镜技术在妇科疾病治疗中的应用难点

随着腹腔镜在妇科疾病中的广泛应用，其疗效及预后效果逐渐被人们所认可，适应证的范围也得以拓展。常见的妇科腹腔镜术式包括盆腔粘连松解术、卵巢囊肿剥除术、膀胱颈腹膜外悬吊术、广泛性全子宫切除术等。腹腔镜除治疗价值外，还具有较高的诊断价值，可对疑似妇科盆腔肿块进行明确诊断，避免盲目开腹手术治疗对机体造成的损害。而对于确诊患者需尽早行手术治疗，避免延误最佳治疗时机。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有并发症风险低、创伤小、术后恢复快等优势。术中通过建立二氧化碳人工气腹，继而对膈肌造成定向的压力，使呼吸阻力升高，肺顺应性降低，可确保手术的顺利进展。在进行腹腔镜手术操作时，所涉及医疗器械设备众多，部分医院无法满足该条件。因此，对于腹腔镜手术方案的实施，需行适应范围评估，认真分析手术实施的主、客观条件[20]。虽然目前我国腹腔镜手术技术已经非常成熟，但腹腔镜手术对操作者仍有诸多要求，操作者只有十分熟悉腹腔镜手术器械，才能够借助腹腔镜探视下获得的二维图像完成操作，且保证器械操作的精准度，完成牵拉、触碰组织等操作。由于腹腔镜下缺乏直接的触觉功能，对医师的心态、敏感度及熟练度要求较高，尤其在妇科恶性肿瘤治疗中，需完成大血管和神经解剖。

5.2 妇科疾病治疗中腹腔镜新技术的应用

虽然腹腔镜技术在妇科疾病治疗中存在诸多难点，但医师通过训练可克服诸多困难，保证手术的有效性和安全性。随着腹腔镜新技术的不断开展，治疗效果可被进一步提升。显微腹腔镜是直径为2 mm的腹腔镜，适用于疾病诊断及较小的手术操作，如轻度粘连分离、活检、二探手术、卵巢囊肿剥除等，相对腹腔镜切口更小，疼痛程度更轻，且可在局部麻醉下操作。腹腔镜手术中二氧化碳气腹为造成手术困难的重要因素，而无气腹腹腔镜则可改进气腹腹腔镜弊端，其主要利用特制的腹壁牵引器牵引腹壁，可提高手术的安全性。经阴道注水腹腔镜可通过经后穹窿穿入腹腔，灌入0.9%氯化钠注射液，可替代二氧化碳作为膨胀腹腔的介质，适用于活检及轻度粘连的分离术，但其视野存在局限性。腹腔镜手术中还可利用具备自动化、远程通信、计算机技术的机器人完成手术治疗，可获得三维视觉，提高操作精确性和灵活性，但该技术缺乏握力及压力反馈系统，尤其费用高、安装费时、烦琐，难以普及应用。在未来研究领域中，需加强关于腹腔镜与自动化、远程通信、计算机技术的深度融合，实现腹腔镜的人工智能，提升术腹腔镜设备在妇科病临床应用中的精准度，进一步提升手术操作的可行性和适用性。

综上所述，随着微创理念和技术在妇科疾病治疗中的普及应用，临床可依据具体疾病及患者差异特征选择适宜的手术方式，尤其可实现恶性肿瘤的早期诊断及根治。腹腔镜手术对医师的技术水平要求较高，需具备熟练掌握腹腔镜操作能力，熟知各种疾病涉及的解剖位置及相互毗邻关系，同时需具备创新思维，才能保证最佳的手术效果。