颈动脉内膜剥脱术后脑高灌注综合征的诊治进展

田静

天津市环湖医院 (天津 300350)

脑高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)常发生于颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)后，可造成患者长期神经功能障碍，甚至导致死亡。有研究报道，CEA后CHS的发病率为0.4%～14.0%，随着病情进展，可引发脑出血，患者病死率可达50%[1]。因此，早诊断、早治疗对改善CEA后CHS患者的预后具有积极的意义。本文将重点介绍CEA后CHS患者的临床表现、诊断方法以及预防和治疗方法。

1 CHS的定义与临床表现

2 CHS的诊断

2.1 TCD

CEA后急剧升高的血流速度会引起CHS。经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)具有无创性，可实时监测术侧大脑动脉血流速度的变化，预测脑血流量，已被临床广泛用于早期CEA后CHS的预测与诊断中。Lai等[4]通过TCD测量患者术前、术后30 min大脑中动脉血流速度和血压，计算得到流速血压指数，经评估，发现CHS患者流速血压指数明显高于非CHS患者，TCD的诊断灵敏度为83.3%，特异度为98.3%。闫学强等[5]的研究发现，经TCD监测CEA患者术侧大脑中动脉平均血流速度的变化可指导手术操作，预测与预防CHS的发生。但TCD的应用存在一定的局限性，主要是因为颅内骨窗不通畅、颈部血管可干扰颅内血管血流速度，从而影响诊断准确性。

2.2 CTP

CT灌注成像(computed tomography perfusion imaging，CTP)具有准确、快速、空间分辨力高等优势，可通过测定脑血容量、脑血流量、平均通过时间及达峰时间对脑血流动力学进行量化分析。Yoshie等[6]对113例颈动脉支架置入术后患者进行分析，发现术后发生CHS患者与未发生CHS患者的静息脑血流量、静息平均通过时间存在显著差异，CTP参数中静息态平均通过时间可较为精确地预测与诊断CHS。崔勇等[7]的研究表明，颈动脉狭窄患者术前相对脑血容量、相对达峰时间增加会增加CHS的发生风险，可预测与诊断CHS的发生。姚东陂和缪中荣[8]分析了210例症状性颈动脉重度狭窄行颈动脉支架置入术后发生CHS与未发生CHS患者的CTP参数，发现CHS组相对达峰时间明显长于非CHS组，由此可见，相对达峰时间可预测、诊断CHS的发生。

2.3 MRI

常规MRI诊断CHS的效果可能并不显著；而MRI新技术不仅可诊断术后CHS，还可在术前预测CHS的发生，如动态磁敏感灌注加权成像、液体衰减反转恢复序列、磁共振血管成像等技术。(1)动态磁敏感灌注加权成像通过对目标组织进行连续、多时相扫描，可获取脑血流量、脑血容量、平均通过时间和达峰时间等组织灌注信息；Fukuda等[9]对70例单侧颈内动脉重度狭窄患者进行分析，其中15例患者经动态磁敏感灌注加权成像检测发现术前脑血容量升高，其中7例术后立即出现高灌注，而术前脑血容量正常的患者术后未发生CHS，经回归分析发现术前脑血容量升高为CEA后患者发生CHS的独立预测因子。(2)液体衰减反转恢复序列可抑制常规磁共振T2加权序列中出现的高信号脑脊液，增加T2权重，突出显示病灶；血管高信号征是在横断面液体衰减反转恢复序列T2WI图像上，可见脑表面匍匐的条状高信号；Wan等[10]的研究发现，16例单侧颈内动脉或大脑中动脉重度狭窄的术后患者中6例患者的7个供血区可见血管高信号征，术后4个供血区脑血流量增加≥50%，另10例患者术前未发现血管高信号征，术后脑血流量增加<50%，有血管高信号征的患者术后CHS发生风险高于无血管高信号征的患者，液体衰减反转恢复序列检测的灵敏度高达100%、特异度为80%。(3)磁共振血管成像是利用血液流动的磁共振成像特点，显示血管和血流信号特征的一种无创造影技术，若观察到血流信号强度降低即表明脑血流动力学受损；Andereggen等[11]通过磁共振血管成像定量评估了25例CEA患者颈内动脉、大脑动脉的血流速度，发现CHS患者的血流速度明显快于非CHS患者，且血流速度差异越明显，CHS发病率越高。

2.4 SPECT

单光子发射计算机断层成像术(single-photon emission computed tomography，SPECT)与TCD相似，通过测量乙酰唑胺给药后的脑血管反应评估局部脑血流量、脑血流动力学储备情况，从而预测术后脑高灌注。Hosoda[12]对26例行CEA的患者进行SPECT检测，发现9例患者术后同侧脑血流量升高，其中2例患者脑血流量增加>100%，发生CHS；17例术后同侧脑血流量未明显升高，未发生CHS；且研究结果显示，SPECT诊断CHS的灵敏度高达100%，特异度为89.8%。但由于SPECT检查价格昂贵，患者可因乙酰唑胺产生不良反应，导致临床应用受限。

3 CHS的预防与治疗

3.1 控制血压

CHS的发生与术后高血压有关，严格控制血压可减少烟雾病术后CHS的发生，因此需严格控制患者围手术期的血压[13]。降压药物的选择应尽量避免采用增加脑组织血流量的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等。α受体拮抗剂(如可乐定)具有减缓心率、减少心输出量和降低血压的效果，可降低脑血流量。β受体阻滞剂能够降低动脉血压，对自主调节范围内的颅内压无影响。目前，临床常采用兼有α受体拮抗剂与β受体阻滞剂作用的拉贝洛尔控制患者血压，可抑制心肌和血管平滑肌收缩，在降低血压的同时使心率减缓，冠状动脉血流量增加，外周血管阻力降低，进而减少脑灌注压和平均动脉压[14]。

3.2 合理选择手术时机

较发病>2周行CEA，症状性颈动脉狭窄发病≤2周行CEA可更好地改善脑灌注、脑血流动力学以及部分神经功能[15]。颈动脉狭窄规范化治疗争议与共识指出，对于近期发生中重度脑梗死的患者，在发病6周后行CEA较为安全[16]。当前指南主要推荐颈动脉狭窄症状发作后2周内行CEA治疗。临床医师在准备手术前，应充分考虑潜在的风险，选择合适的手术时机，最大限度地减少CHS的发生。

3.3 清除氧自由基

CEA后缺血再灌注后会导致氧自由基产生，引起内皮功能障碍，进而导致过度灌注、出血。依达拉奉作为自由基清除剂，可清除自由基，抑制脂质过氧化，避免脑细胞、血管内皮细胞氧化损伤。相关研究指出，依达拉奉预处理可降低CEA后CHS发病率[17]。该结论可靠性有待进一步探究。

3.4 合理应用麻醉剂

临床应谨慎选择CEA治疗中麻醉剂的类型、剂量。异氟醚对脑血管有舒张作用，对脑损伤患者有利，然而高剂量的异氟醚会对机体脑组织的自动调节功能造成损害。一氧化二氮浓度<70%时对脑自动调节的影响不明显，但一氧化二氮联合异氟醚可能会使颅内血管扩张。丙泊酚可抵消儿茶酚胺诱导的高血压，增加脑血流，且对脑血管的自主调节功能无明显影响，适用于CHS患者[18]。

3.5 其他治疗

4 小结

CHS为CEA后的严重并发症，若未及时予以诊断和处理，病情可迅速进展，危及患者的生命安全。临床可借助影像学检查方法进行早期预测、准确诊断，其中TCD、CTP、MRI、SPECT等影像学技术有助于临床预测、诊断CHS的发生。为改善患者预后，临床应尽早采用影像学方法对CEA后患者进行检测与筛查，并注意控制围手术期血压，根据患者的具体情况选择合适的手术时机、麻醉剂类型和自由基清除剂。