下肢动脉硬化闭塞症外科治疗方案的研究进展

韩兵，吕超，刘馥男，王利(通信作者)

天津港口医院血管外科 (天津 300456)

下肢动脉硬化闭塞症(atherosclerosis obliterans，ASO)是一种由动脉粥样硬化病变引发的下肢缺血性病症[1]。该病的主要特点为下肢疼痛、肢体坏死及间歇性跛行等，对患者的身体健康及生命质量均有严重的影响，多需采取手术疗法进行治疗。近年来，随着临床诊疗技术的不断提升，ASO的治疗方案也得到优化。基于此，本研究进一步探讨ASO的外科治疗方案及研究进展。

1 ASO概述

1.1 解剖分型

ASO是全身动脉硬化的一种局部表现，其病变位置主要在大中动脉[2]。结合ASO的病变范围，一般将其分为三种类型：Ⅰ型，主-髂动脉型，占比约为10%，病变部位主要累及腹主动脉分叉段及髂总动脉，以Lerich征(呈间歇性跛行及性功能障碍)为典型表现；Ⅱ型，主-髂-股动脉型，占比约为25%，病变部位一般涉及主动脉分叉段、股动脉近侧及髂总髂外动脉，主要症状为下肢间歇性跛行，但动脉及其远侧动脉通常保持通畅；Ⅲ型，多节段阻塞型，占比约为65%，病变多从主动脉分叉至胫-腓动脉的广泛范围内，并以平面阻塞或狭窄为主要表现[3-5]。此外，ASO患者多有进行性缺血、静息痛及间歇性跛行等症状出现，需通过血管重建挽救其肢体功能。

1.2 手术时机

大部分ASO患者处于病情稳定期(如FontaineⅠ期、Ⅱa期)，可通过药物疗法控制及缓解病情，一般无需接受手术治疗[6-7]。但对于Fontaine Ⅱb期的ASO患者，不仅需采用相应的药物进行治疗，还需结合患者的年龄、病情发展情况制定个性化的外科治疗方案。对于Fontaine Ⅲ期ASO患者，单一采用药物治疗的效果甚微，多需进行手术或血管腔内治疗。因此，需结合患者的病变情况、全身状态、手术风险及预期，谨慎选择外科治疗方案。在此过程中，一般需在明确患者出现如下1项或1项以上症状后方可进行手术干预：(1)严重间歇性跛行，影响正常工作生活；(2)静息痛，且夜间疼痛剧烈；(3)主髂动脉出现粥样斑块溃疡，且出现远端动脉栓塞。

2 ASO外科治疗方案

2.1 动脉旁路转流术

动脉旁路转流术主要有自体大隐静脉旁路术、人工血管旁路术两种术式。如今，尽管血管外科技术已迈入微创时代，但是在治疗严重ASO患者时，仍需以动脉重建为主。例如，已有40余年应用历史的动脉旁路转流术(搭桥术)仍是现阶段公认治疗ASO患者最典型的手术方案[8]。而在选择动脉移植材料时，多以自体大隐静脉为主，其原因主要为，该材料具有排异性较小、造价较低的优势。另外，自体大隐静脉旁路术通常包含原位大隐静脉旁路术、倒置大隐静脉旁路术两种术式。相关研究数据显示，采用原位大隐静脉股腘动脉旁路术治疗ASO患者后，经半年临床随访可见，患者的闭塞性腘动脉损伤可顺利重建血供，且经早期功能康复锻炼后，其肌力可恢复至Ⅳ～Ⅴ级，且相关肢体功能均恢复良好[9]。但因ASO患者多年龄较大、基础疾病较多，故难以承受创伤大、耗时长的外科手术，术后其发生伤口感染及延迟愈合的风险也较大。相比之下，人工血管旁路术具有取材便捷、操作简单、致血栓形成风险低、创伤小等优势，应用更为广泛。该术式是一种十分常见的膝上股腘动脉人工血管移植术。临床实践显示，对ASO患者实施血管重建手术后，若其流出道良好，且术后患者的踝肱指数>1，则其血管的5年通畅率可高达41%[10]。

有研究证明，影响患者血管移植通畅率的重要因素主要包括血管流入道/流出道情况、手术医师操作技术水平、术后抗凝祛聚治疗时间、吻合口内膜增生情况、动脉硬化病变进展等[5，11]。近年来，随着血管材料的持续更新，肝素涂层涤纶血管得到应用，并显著提升了血管的远期通畅率，该材料有望被临床广泛推广应用。

2.2 腔内介入术

腔内介入术主要包含球囊扩张成形术、支架植入术两种术式。由于腔内介入术具有微创、患者恢复快、可重复操作等优势，在血管外科临床中应用较为广泛。目前，一般认为，膝上病变处于泛大西洋协作组(transatlantic inter-society consensus，TASC)分级中的A、B级阶段，故应用腔内球囊扩张成形术及支架植入术治疗的临床效果十分显著，甚至超过动脉旁路手术。但用该疗法治疗TASC分级中C、D级阶段的患者存在一定的不足。现阶段，国内外关于应用球囊扩张成形术与支架植入术治疗ASO患者的效果仍存在一定的争议。相关随机试验显示，分别采用支架植入术与球囊扩张成形术治疗两组股腘动脉病变患者，1年后，两组再次出现血管狭窄的概率无显著差异[12]。但对于糖尿病、高血脂、狭窄病变、闭塞病变、长段病变、短段病变患者，应用支架植入术治疗的优势不明显。

此外，有研究人员采用经皮腔内斑块旋切术治疗膝下动脉硬化患者，治疗后1年内，患者血管的初次、再次通畅率分别为67%、91%；治疗后2年内，患者血管的初次、再次通畅率达到60%、80%[13]。与其他介入疗法治疗膝下病变相比，该手术的近期通畅率相对较好，但远期通畅率仍需进一步随访跟踪。

2.3 联合手术

节段性动脉狭窄及闭塞患者在临床上相对少见，若采取常规方案治疗往往需数次手术，或同步重建流入道、流出道，对患者造成的创伤较大，其手术耐受性也相对较差[14-15]。因此，在治疗这类患者时，一般可采取分期近端动脉血管腔内治疗，或同期结合远端肢体动脉重建治疗，通过联合手术的形式来简化手术步骤，减少手术创伤，提升治疗效果。

胡才学等[16]探讨腔内支架植入术联合血管成形术治疗ASO患者的效果，经跟踪随访可见，联合治疗的观察组总有效率高达93.33%，远高于单一治疗的对照组(73.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)。该研究进一步证实了联合治疗的优势，可为ASO的下一步临床研究提供一定的参考。

2.4 其他外科治疗方案及进展

除上述治疗ASO患者的外科措施以外，股深动脉成形术也是治疗ASO患者较为传统的外科技术之一，主要适用于腹主髂股浅动脉或髂股浅动脉闭塞的患者。有研究显示，经股深动脉成形术治疗后，患者血管的3年通畅率约为49%～50%，但单一应用该手术的情况较少[17]。也有学者提出通过将ASO患者的静脉血动脉化，从而达到缓解静息痛、延长肢体存活时间的治疗方案[18]。韩永峰[19]应用股深动脉成形术治疗ASO患者，有效避免了大部分患者的缺血肢体被截肢，并在2～3年内保证了患者肢体的生理及社会功能。

3 小结

随着ASO发病率的逐年升高，该病逐渐受到临床研究人员的关注和重视。因此，在治疗ASO患者时，需谨慎选择外科治疗方案，以改善患者的病情，促进其身体机能的恢复[20]。在为ASO患者选择外科手术方案时，不仅需要血管外科医师具有专业的诊疗知识、丰富的临床经验及过硬的手术操作技术，还需配合相关的药物干预及临床随访。现阶段，在ASO的外科治疗方案中，腔内介入治疗成为未来治疗该病的重点，需进一步扩大其研究范围，深入研究与腔内介入治疗相关方案的可行性与合理性，以改善ASO患者的病情。