重度脑挫裂伤合并颅内血肿伴中央型脑疝手术患者预后生存的影响因素分析*

申海龙，李雅丽，张 龙，陈云庆

(河北北方学院附属第二医院神经外科,河北张家口 075100)

严重颅脑外伤可导致脑挫裂伤。从病理学角度上看，脑挫伤和脑裂伤常常并存[1]，区别在于脑挫伤较轻，脑裂伤较重。严重脑挫裂伤的致死率、致残率均较高[2]。脑挫裂伤患者的病情多样,对其预后生存的评估较为复杂[3]。只依据CT等检查结果进行脑挫裂伤的疾病诊断是片面的[4]。本研究对重度脑挫裂伤合并颅内血肿伴中央型脑疝的手术患者进行分析，探讨其预后生存的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-2019年本院收治的136例重度脑挫裂伤合并颅内血肿伴中央型脑疝患者为研究对象。男100例，女36例；损伤原因：交通事故伤66例，跌落伤57例，打击伤13例；患者均行手术治疗，血肿微创钻孔引流治疗54例，开颅手术82例。纳入标准：颅脑损伤病史；入院首次头颅CT证实存在脑挫裂伤，脑内可见点状或片状高密度出血性病灶，量多(10～30 mL)处融合为脑内血肿；发病到入院时间小于6 h；入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)3～10分[5]；监测生命体征、瞳孔、肢体活动、意识及复查CT结果提示存在血肿扩大、中线结构明显偏移或移位达5 mm；临床诊断为重度脑挫裂伤(4～5级)合并颅内血肿伴中央型脑疝[6-7]；可持续随访。排除标准：原因不明的脑出血；既往有严重的肝、脾、肾及其他重要脏器病变，出、凝血障碍；合并其他部位的严重损伤；严重的失血性休克。按手术时机分为A组(57例,入院<24 h行手术治疗的患者)和B组(79例,入院≥24 h行手术治疗的患者)。两组性别、年龄、损伤原因等基线资料比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

监测生命体征，建立1～2条静脉通道，便于输液治疗及营养支持。给予患者神经外科常规的治疗措施，包括吸氧及使用呼吸机,保持呼吸道通畅；针对脑水肿的脱水治疗,纠正低氧血症，维持水电解质平衡，促进脑细胞功能恢复及促进神经平稳的药物巴比妥类等。监测不良事件，警惕肺炎、泌尿道感染等合并症，防止重要器官衰竭，合理使用亚低温治疗。经综合评估确定治疗方案，患者均有手术指征、经手术治疗(开颅手术，颅内血肿微创钻孔引流)。

1.3 观察指标

收集患者入院时GCS评分、挫裂伤部位、出血量、是否应用抗凝药物，入院后重症监护室治疗时间、甘露醇应用时间、生存率。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料以例数或率表示，采用χ2检验；单因素、多因素logistic回归分析预后生存的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组随访结果

136例患者均顺利完成手术，术中无死亡病例。截至本研究资料收集时间2020年6月，随访发现存活101例(74.26%)，死亡35例(25.74%)。两组生存率比较差异有统计学意义(χ2=5.079，P=0.024)，见表1。

表1 两组随访结果比较

2.2 影响预后生存的单因素分析

入院时GCS评分、脑挫裂伤部位、脑出血量、重症监护室治疗时间、甘露醇应用时间、入院前1周内曾应用抗凝药物、治疗时机等因素均为预后生存的影响因素(P<0.05)，见表2。

2.3 影响预后生存的多因素logistic回归分析

入院时GCS<8分(OR=0.124)、多发性脑挫裂伤(OR=0.438)、出血量≥30 mL(OR=0.053)、甘露醇应用时间≥2周(OR=0.136)、重症监护室治疗时间≥1周(OR=0.987)、入院前1周内曾应用抗凝药(OR=0.077)、≥24 h手术治疗(OR=0.175)的患者预后更差(P<0.05)，见表3。

表2 影响患者预后生存的单因素分析(n)

续表2 影响患者预后生存的单因素分析(n)

表3 影响预后生存的多因素logistic回归分析

3 讨 论

随着社会的现代化发展和经济水平的提高，因交通事故引起的颅脑损伤患者呈明显增加趋势。头颈部是交通事故中受伤最严重的器官之一。轻度脑外伤患者可表现为失去意识或未出现意识障碍，健忘、呕吐或弥漫性头痛的体征和症状；重者可能病情发展迅速，导致不可逆性的严重伤残或死亡。脑挫裂伤实质上是脑挫伤和脑裂伤的总称。临床上各种类型的脑挫裂伤，或合并了颅内血肿，或合并了脑疝。脑挫裂伤伴多发性颅内血肿者也很常见，包括硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。

临床上对脑挫裂伤的诊断结论，主要根据颅脑外伤病史、临床查体发现、影像学CT或MRI等辅助检查结果，结合临床医生的经验进行综合分析后得出。应用CT、MRI等影像学检查给临床诊断脑挫裂伤提供了客观的影像学数据。在脑挫裂伤的不同病程时期，CT、MRI等影像学检查结果也表现迥异。脑挫裂伤患者因致伤因素、损伤部位及病情程度等因素，其临床表现也各有不同[8]。脑挫裂伤伴脑疝，对患者的预后势必产生不良影响。因此，早期、及时、有效地对脑挫裂伤伴脑疝患者的预后进行评价，只依靠影像学结果是不够的。在临床实际工作中对患者预后的评估，对指导治疗等方面均有重要意义。目前尚缺乏可作为对脑挫裂伤伴脑疝患者预后判断的依据及标准[9-10]。

要较为准确地判断脑挫裂伤伴脑疝患者的预后，需要将影响预后的相关因素尽可能考虑在内。致伤原因和强度及损伤部位是影响脑挫裂伤伴脑疝患者预后的因素[11-13]。本研究中纳入的研究对象均为重度脑挫裂伤合并颅内血肿伴中央型脑疝。不严重的原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗。当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝时，去骨瓣减压手术、亚低温治疗、高渗性生理盐水等均为对预后生存有益的治疗手段。去骨瓣减压术可使约25%重型颅脑损伤患者在1年后获得良好预后[14-15]。

文献报道[16]，西方发达国家重度颅脑创伤的年发生率高达(150～250)/10万人，我国的年发生率(100～200)/10万人。我国颅脑创伤患者经救治后总病死率7%～12%，其中重度患者病死率30%～50%[17]。脑挫裂伤患者伴脑疝是危及生命的严重并发症。颅脑创伤患者因头部遭受外伤致一侧或双侧的脑组织受创发生肿胀，因脑组织从高压力区通过解剖间隙或者孔道向低压力区移位而产生脑疝。脑挫裂伤伴脑疝患者是否经手术治疗，可以GCS评分为准，同时兼顾影像学改变来判断对患者的预后生存是否有益[8,18]。郭胜付[19]研究显示，患者年龄、入院GCS评分、脑挫裂伤分级、致伤原因、瞳孔反应、治疗方式等均为脑挫裂伤患者预后的影响因素；而性别和骨折与否对预后没有明显影响。本研究发现，在入院<24 h未能施行手术治疗的患者，其预后生存更差、病死率更高。GCS评分的内容针对睁眼、语言、运动反应3方面，可反映患者的意识障碍程度，分数越低，提示意识障碍越重。研究表明[20],脑外伤患者GCS评分在3～8分病死率明显升高。本研究结果表明，GCS评分在3～7分患者病死率更高，表明患者入院时GCS评分越低(<8分)则预后越差，与已有的研究报道[21]相符合。

本研究单因素分析还发现，入院时出血量≥30 mL、甘露醇应用时间≥2周、重症监护室治疗时间≥1周、入院前1周内曾应用抗凝药物及多发性脑挫裂伤患者预后生存更差(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，上述因素均与患者预后生存有明显相关性。

脑挫裂伤后可能有水通道蛋白-4等的干预和参与[22]。这些炎症因子可能是影响患者预后生存的因素。因本研究是对收治病例的临床资料进行回顾性分析，收集到的患者资料中缺乏足够的可供统计学分析的相关资料，故本研究中没有炎症因子等内容。

综上所述，临床应对重度脑挫裂伤合并颅内血肿伴脑疝患者尽早开展评估以制订合理的治疗方案，确定合适的手术时机。