预先指示的国内外发展现状

许慧萍，罗 捷

医学的飞速发展使终末期病人可以通过气管插管、呼吸机、鼻胃管等治疗延长生命，但这些治疗过程中对病人身体和精神的双重折磨，是否符合病人本人的意愿医护人员无法知晓。为了使病人的意愿得到更好的尊重，预先指示(advance directives)的使用便成了不可或缺的重要需求。预先指示是指个人在决定性能力丧失之前，制定为未来的医疗、护理决策提供指导的一份声明[1]。最早发源于美国，目前在国外应用广泛，而在我国仅停留在理论探讨阶段。随着我国人口老龄化日益加重、恶性肿瘤及慢性疾病患病率增高、医疗卫生资源日趋紧张以及安宁缓和医疗在各城市的发展，预先指示受到了医学、法律、伦理学界等的广泛关注，并逐渐走入普通群众的视线。由于我国现有针对预先指示的研究有限，本研究旨在通过对预先指示的相关概念、发展现状、在我国推广面临的问题等进行综述，以期为预先指示在我国的发展提供有益参考。

1 预先指示的相关概念

1.1 相关概念 预先指示是一份有个人决策能力的病人对未来医疗护理方式选择的声明，这份声明包括书面形式和口头形式两种，当病人失去决策能力时可以根据预先指示的相应内容做出符合病人个人意愿的医疗护理决策[2]。预先指示的内容应只包括医疗、护理相关决策，不应涉及财产的分配、家庭事务的安排。制定前需经专业医疗从业者指导，以确保其语言的准确性，特别是医学相关术语的使用真实准确[3]。预先指示可分为指令型和代理型。指令型(instruction directive)指病人本人直接对将来愿意接受和不愿接受的医疗、护理措施做出决策。代理型(proxy directive)即病人指定一人为医疗代理人，为其医疗护理决策做出决定[4]。生前预嘱和预立医疗代理人分别是这两种类型的主要典型代表。书面预先指示版本多样，在美国《统一医疗决定法》(uniform health-care decision act)中提供了规范详尽的预先指示参考格式[5]，其中包括：①解释语；②预立医疗代理人；③具体的医疗指示；④器官捐赠事项；⑤指定主治医师。这一范例内容详细且范围广，相较于其他碎片式预先指示文件，具有高度完整性。在我国，由罗点点女士发起的选择与尊严网站中，该网站提供了目前中国最完善的预先指示相关文件，即生前预嘱[6]。包括5个部分：①要或者不要什么医疗服务；②希望使用或不使用生命支持治疗；③希望他人如何对待自己；④希望家属和朋友知道什么；⑤希望由谁帮助。

1.2 生前预嘱(living will) 生前预嘱是有关临终医疗护理决策的指令型预先指示，是不可治愈疾病病人，在其有决策能力时，签署的告知医生是否采用某些医疗措施来延长生命的书面文件[7]。生前预嘱是预先指示一种重要的类型，其使用对象一般是不可治愈疾病的终末期病人，例如恶性肿瘤终末期病人，其目的更倾向于限制终末期病人过度的医疗、护理措施。

1.3 预立医疗代理人(the durable of attorney for healthcare) 预立医疗代理人是指病人根据本人意愿指定一名医疗代理人，当病人失去决策能力时，由代理人代病人做出符合病人意愿的医疗护理决策。代理人的指定通常会以正式书面的形式确立，确立过程中还需要有见证人在场，预立医疗代理人在美国许多州被认为是预先指示的典型类型[8]。代理人通常是病人家属、关系亲密的朋友或者医师[9]。各国对代理人的选择都有着严格的条件限制。美国大多数州均对代理人进行了法律规范，例如堪萨斯州要求一般情况下只有一名代理人，代理人至少要年满18周岁以上，必须要有签署的正式文件，代理人不得违背病人意愿等[10]。预立医疗代理人这一代理型预先指示的出现，弥补了指令型预先指示无法应对不可预测病情变化的缺陷。医疗代理人在充分了解病人意愿的前提下，能够对病人实际的病情、医生意见、家属意见进行综合考量，参与复杂的医疗护理决策。这就有效地避免了病人家属之间、家属与医护人员之间意见不统一所带来的一系列利益冲突。

2 预先指示国内外发展现状

2.1 预先指示在国外发展现状

2.1.1 美国 美国是预先指示的诞生地，有相对健全规范的法律制度。最早是在20世纪70年代，由Karen Ann Quinlan案例引起了美国社会对于预先指示的广泛讨论[11]。至1976年，美国加州将生前预嘱这一概念首次以法律文书的形式确立在《自然死法案》(Natural Death Act)中，该法案明确规定了，成年病人有权对其疾病终末期保留或停止使用维生治疗做出书面指示。1991年，美国颁布《患者自己决定法》(Patient Self-Determination Act，PSDA)，该法案的颁布，在尊重各州预先指示法律的基础上，对病人的预先指示的权利做出了保障，同时更是一场预先指示的全国性普及教育活动[12]。鉴于美国各州对于预先指示的书面文件不规则、缺乏良好的统一性，1993年美国通过了《统一医疗决定法》(Uniform Health-Care Decision Act),为各州提供了参考范本，并且有效地帮助解决争议，至今已被美国多个州批准使用。

2.1.2 欧洲各国 随着预先指示在美国的发展进步，包括英国、德国、奥地利在内的一些发达国家也相继出现了预先指示。英国在儿科重症监护病房已经开展预先指示相关实践[13]。德国在2009年颁布《预先指示法》(Advance Directives Act)，我国有学者称其为《病人处分法》，该法案对确立生前预嘱、医疗代理人、病人自主权给予了高度认可[14]。从2006年起，预先指示已得到奥地利联邦法律的认可，并要求每5年更新1次[15]。

2.1.3 亚洲国家 亚洲国家中新加坡在借鉴美国预先指示经验的基础上，于1996年通过了《预先医疗指示法》，并于1997年正式实施，该法详细阐述了预先指示的应用情形，并以法律的形式保障了预先指示的登记、执行、撤销等制度。值得注意的是，该法对预先指示与安乐死的界限作出了明确的阐述[16]。韩国最高法院在2009年对预先指示的相关内容也作出过相应解释，其中关于生命末期是否使用维生治疗的讨论，解释中允许病人可以立一个书面指示[17]。2016年，韩国通过了《关于对临终关怀姑息治疗及临终阶段病人的延命治疗决定》，也称善终法案(Well Dying)，将于2018年起实行[18]，该法案的核心在保护病人的自我决定权不受到损害。

3 预先指示在我国的发展状况

3.1 台湾 2000年，我国台湾通过并颁布了《安宁缓和医疗条例》，该条例为保障病人自主选择医疗护理措施的权力做出了重要贡献。2015年，为了进一步扩大预先指示应用范围及影响，“病人自主权利法”将预先指示从适用于“末期病人”扩大到不可逆状态下的昏迷病人、植物人、重度失智病人以及处于难以忍受疼痛且当前医疗水平无法提供解决方法的病人[19]。

3.2 香港 我国香港法律改革委员会在2004年《医疗上的代表决定及预先指示》等文件中，对预先指示在推行进行探讨，该文件确立了预先指示的定义以及使用的两种特定情况[20]，其目的在于向香港民众推广预先指示相关概念，并通过预先指示的大力宣传及推广以减少医护人员与病人家属之间的矛盾。

3.3 大陆 在大陆地区，2006年，罗点点女士创建了“选择与尊严”网站，成为我国预先指示的萌芽地，并且希望通过对“生前预嘱”的宣传引起社会对于选择与尊严的重视。2012年，全国人大代表、北京大学临床肿瘤医院顾晋主任提出让“生前预嘱”能够得到社会各界广泛认可的观念。2013年，全国政协委员凌峰也指出，应将“生前预嘱”纳入医改议事的内容中，同年，中国首个生前预嘱协会在北京成立[21]。2017年,我国民法总则中提到，民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利，不受干涉。这为预先指示在我国的发展提供了一定的法律依据。

4 预先指示评估工具

4.1 预先指示相关行为问卷 该问卷由Xiaoying等[22]自行编制而成，调研对象为肿瘤科医护人员，问卷共21个条目，4个维度，其中包括AD 态度(4个条目)、建立的理由(6个条目)、不建立AD的理由(6个条目)、AD相关行为(5个条目)。前3个维度采用Likert 5级评分法，答案设置从“完全不符合”到“完全符合”分别赋值1～5分；AD相关行为部分共5个条目，为分类单选和多选题。其内容效度(S-CVI)为0.962，信度Cronbach′s α系数为0.734。具有较好的信效度，且问卷内容较符合我国国情，但仅在肿瘤科医护中使用，广泛代表性不强，有待进一步大样本多中心调研。

4.2 医学生准备度评估工具 Buss等[23]最早研制医学生与病人讨论临终事项的问卷，其主要分为评估医学生对预先指示的相关知识、态度、经历以及与病人谈论临终事项的准备度，答案设置为“是”“否”“不清楚”。回答“是”计1分，回答“否”或“不清楚”计0分。有学者在Buss问卷及专家咨询的基础上，进行文化调试，形成适用于我国医学生的预先指示准备度问卷[24]，共5个部分，分别是个人背景、预先指示知识、预先指示态度、与病人讨论预先指示或临终事项的经历、与临终事项相关的准备或课程。调适后的问卷更适合我国医学生使用。

4.3 认知、态度、经验评估工具 预先指示知识态度经验量表(KAESAD)，该量表由美国学者研制，最终形成115个条目[25]，主要由预先指示常识(10个条目)、病人自决法案知识(7个条目)、各州预先指示相关知识(13个条目)、预先指示及临终问题态度 (20个条目)、预先指示经验(7个条目)、与临终决策制定相关的经验(20个条目)、有信心协助病人制定预先指示(11个条目)、人口学统计(26个条目)以及最后1个开放性条目(护士帮助病人完成预先指示的需求)，9个部分组成。其中预先指示及临终问题的态度的信度Cronbach′s α系数为0.58，预先指示经验的信度Cronbach′s α系数为0.93，有信心协助病人制定预先指示的信度Cronbach′s α数为0.95。

4.4 预先指示影响因素问卷 张汛滔[26]在文献研究及专家咨询的基础上，自制问卷，包括医护人员对病人终末期状况的主观观念、对病人自主权的认识、病人家属影响及被滥用的可能等50个条目，结果采用“是=1”“否=0”二分类计分，Cronbach′s α系数为0.703，内容效度S-CVI为0.953。马红梅等[27]自行编制预先指示调查问卷，主要调研对象为重症监护室(ICU)护士。问卷内容包括3个部分，预先指示知识得分量表(9个条目)、预先指示的态度得分量表(8个条目)、阻碍预先指示推广的因素(15个条目)，共32个条目。其中阻碍预先指示推广的因素采用Likert 5级评分，“非常赞同”“赞同”“不清楚”“不赞同”“非常不赞同”分别计1～5分。阻碍预先指示推广的因素部分的信度Cronbach′s α系数0.89，问卷的内容效度为0.80。

5 预先指示在我国推广面临的影响因素

5.1 医护专业人员认知状况不理想 我国医护专业人员对预先指示知晓率低，即使知晓预先指示这一名词，但对于预先指示的具体含义、使用条件、实践步骤等缺乏了解。理论的缺乏、文件填写指南的不熟悉均会限制医护人员向病人介绍、讲解预先指示。在王皓雪等[28]对武汉801名三级甲等医院护士关于预先指示知晓情况的调查结果显示，仅19.7%的护士听说过预先指示。在张汛滔等[29]的研究中郑州医护人员关于预先指示知识得分仅为(2.73±1.98)，满分10分。在马红梅等[27]对ICU护士预先指示知识得分的调研中，护士得分仅为(22.45±6.34)分，满分36分。说明医护对相关知识的掌握十分欠缺。在谈学灵等[30]对医护预先指示的研究中显示，预先指示的知晓率为18.7%。在管秉书等[31]对594名医学院校本科生预先指示认知现状的研究中，认知情况总体较差，仅2.1%的医学生非常了解预先指示。易景娜等[32]对167名本科护生研究中关于预先指示知识的答对率仅为33.89%。由此可见，预先指示在我国医护人员、甚至医学生、护生中的认知情况均不理想，这就要求未来我国推广预先指示时，优先考虑在医疗专业人群中普及预先指示的起源、相关制度及优势等知识。并且在医学院校中，以医学生、护生为主体，积极开设预先指示相关的医学伦理、人文类课程。

5.2 普通群众知晓率低 除了专业的医护人员，预先指示在我国普通群众中的知晓情况亦不容乐观，这可能对日后普及预先指示造成极大的障碍。贺春艳等[33]的研究结果显示，仅4.4%的老年人听说过预先指示，说明我国预先指示概念的推广力度不够，应加强预先指示各推广平台的建设。倪平等[34]对武汉养老院老年人预先指示现状的研究结果显示，4.9%知晓预先指示，说明在社区老年人的宣传中亦是应增加预先指示相关内容。

5.3 缺乏法律法规 虽然我国法律、医疗等专家对预先指示的研究已不断深入，但是目前我国并未出台预先指示相关的正式法律法规。尽管有许多医护人员认可并支持开展预先指示，但是缺乏法律法规的保障，使医护人员对预先指示的推广仍心存一定顾虑。马红梅等[27]的研究结果显示，缺乏相关法律的支持是预先指示在我国推广的重要阻碍因素之一。王丽英等[35]对肿瘤科医护人员实施预先指示的研究结果显示，在没有立法的支持下，医护人员很难开展预先指示相关工作。因此，预先指示在我国的推广需要符合我国国情的法律法规作为重要基石。

5.4 传统文化观念深入人心 在我国传统文化的熏陶下，对于终末期事宜的安排，往往是我国最为避讳的话题，给预先指示蒙上了一层神秘而恐怖的面纱，造成大家甚少谈论它的局面。另外，中国传统的孝道文化更是传承上千年，根深蒂固，家属往往会在对病人的医疗决策中更倾向于使用维生治疗以延长病人生命时间。因此，我国医护人员在向民众宣传预先指示时，应综合考虑我国特殊的传统文化背景，可运用多次访谈的方法，鼓励病人和家属逐步展开对预先指示相关事宜的讨论，并借助多种工具来辅助宣传，例如具有中国文化特色的宣传册、视频[36]。

6 展望

人口老龄化，老年人失能失智现象所带来的医疗方面问题使得我国预先医疗指示制度建立的需求有了广泛的社会基础。现代医疗护理实践重点提倡以病人为中心，尊重病人的自主权。预先指示正是帮助病人充分表达个人意愿的重要媒介。因此，我们展望我国在预先医疗指示制度的建立能提供多种不同功能和作用的指示类型，发挥互补作用，更好地保障病人、家属及医护人员的利益。即便预先指示在我国尚未广泛普及，也没有相应的立法支持，我们发展预先指示也需要极大的勇气和足够的耐心，但是医疗护理专业人员应该预见其在保障病人医疗决策自主权、优化医疗资源分配、缓和医患关系等方面的巨大潜力。努力提升自身对于预先指示的了解，转变传统观念，在医疗护理活动中真正做到以人为本，尊重病人，帮助有需要的病人消除对于预先指示的未知和恐惧，为将来预先指示在我国医疗实践中的推广发挥积极作用。