前臂动脉超声联合超声显影线定位法指导经桡动脉介入治疗老年女性不稳定型心绞痛

曹万才，曹洪垒，米加，董兆强，周国，高东学

桡动脉是冠状动脉介入治疗（PCI）中首选的血管穿刺途径[1]。经桡动脉路径行冠状动脉介入治疗（TRI）与经股动脉路径行冠状动脉介入治疗（TFI）相比，在减少出血并发症、提升患者生活质量和依从性等方面均有一定优势。老年患者上肢血管扭曲、钙化较多，穿刺和插管难度进一步加大。另外，女性患者因其桡动脉较男性更为纤细、迂曲，更易发生痉挛等并发症，增加操作难度，甚至影响预后[2,3]。既往研究主要集中于TRI和TFI之间的比较，且女性患者在大多数临床研究中占比较小[4,5]。本文针对老年女性不稳定型心绞痛（UAP）患者，通过对联合应用前臂动脉彩色多普勒超声（简称超声）检查及桡动脉超声显影线定位法（简称显影线定位法）指导下的TRI与传统方法TRI的随机对照分析观察，旨在探讨临床相对有效与安全的方法。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续入选山东省内3家三级甲等医院（山东省立第三医院、山东省济宁市第一人民医院、山东大学第二附属医院），2017年1月至2019年12月，需择期实施TRI的老年女性UAP患者，用随机数表法将其分为超声组和对照组两组。两组术者均为富有经验的心血管内科介入医师，且在同一家医院心脏中心固定。纳入标准：女性、年龄≥60岁且符合UAP诊断标准[6]的患者，桡动脉搏动正常，双侧Allen试验阳性。排除标准：稳定型心绞痛、急性心肌梗死、Allen试验阴性、既往接受过桡动脉置管术或TRI、前臂畸形、雷诺病、肝肾功能、凝血功能异常及对比剂过敏等。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 超声组介入治疗方法在TRI术前先行前臂动脉超声检查。采用SIMENS Acuson SC2000彩色多普勒超声诊断仪（德国西门子公司）、9L4线阵探头，频率为4～9 MHZ。患者取仰卧位，前臂平放于身体两侧并外展、外旋，从腕部开始依次对左右上肢的桡动脉、尺动脉、肱动脉、锁骨下动脉进行探查。对于术前超声检查发现桡动脉存在明显迂曲畸形者，直接选择对侧桡动脉途径。入导管室后，桡动脉穿刺采用显影线定位法指导，具体操作步骤参见文献报道[7]。使用PHILIPS CX-50床旁彩色多普勒超声诊断仪（美国飞利浦公司），探头频率3～12 MHZ；日本泰尔茂（TERUMO）公司的桡动脉套装包。待外套管尾端喷出鲜红血液时，导入0.025 in（1 in=2.54 cm）导丝，刀片切皮2～3 mm，再沿0.025 in导丝轻柔置入6F桡动脉鞘管。自桡动脉鞘侧管予以肝素钠3000 U抗凝、硝酸甘油200 ug预防桡动脉痉挛。使用5F TIG共用导管或6F Judkins（JL、JR）造影导管完成冠状动脉（冠脉）造影。行PCI时再追加肝素钠至总量为70～100 U/kg，术中保持活化凝血时间250～350 s，根据病变情况选择合理的PCI治疗方案。

1.2.2 对照组介入治疗方法传统触摸定位法操作，TRI前不行前臂动脉超声检查。右侧桡动脉为首选途径，桡动脉穿刺置管操作方法同有关文献报道[8]。另外，出现下述情况改为左桡动脉途径：右侧桡动脉穿刺置管时间达5 min仍为成功；操作导管或导丝困难者，行局部动脉造影后继续操纵导丝及/或导管时间达5 min仍不能到位。其他操作均同超声组。

1.2.3 两组患者操作终点①完成TRI操作；②桡动脉穿刺置管及/或TRI操作失败。

1.2.4 观察指标①记录两组患者桡动脉置管成功率；②记录两组患者操作总时间：完成局部消毒、铺巾至手术结束拔除桡动脉鞘管后完成加压包扎所用时间；③记录两组血管入路解剖变异情况：包括高位桡动脉、桡动脉环和桡动脉迂曲；④记录冠脉病变情况（单支病变、双支病变或三支病变）；⑤记录手术总成功率、X线透视时间和对比剂总量；⑥观察记录两组患者术中、术后72 h手术相关并发症。研究终点：临床死亡。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行数据分析。正态分布计量资料以平均数±标准差（）的形式表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者基线资料情况及冠脉病变情况共1246例患者入选。其中山东省立第三医院472例、山东省济宁市第一人民医院418例、山东大学第二附属医院356例。分为超声组与对照组两组，每组各623例。两组患者在年龄、易患因素等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组在冠脉病变方面，包括单支、双支及三支病变的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表1～2。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组桡动脉置管成功率、桡动脉入路解剖变异及手术成功率比较超声组术前超声检查显示105例存在桡动脉解剖变异，其发生率为16.8%，均直接选择对侧桡动脉入路。桡动脉置管总成功率99.2%，手术总成功率98.2%。对照组造影发现97例桡动脉解剖变异，其发生率15.6%，术中有59例“被迫”改为左侧TRI；桡动脉置管总成功率95.0%，手术总成功率92.9%。两组前臂动脉解剖变异率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组桡动脉置管成功率及手术总成功率比较，超声组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），表3。

表2 两组冠脉病变情况比较

表3 两组置管成功率、桡动脉入路解剖变异及手术成功率比较

2.3 两组操作总时间、X线透视时间以及对比剂总量比较两组操作总时间、X线透视时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组对比剂总量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表4。

表4 两组操作总时间、X线透视时间和对比剂总量比较

2.4 两组并发症发生率比较超声组总并发症发生率为6.7%（42/623），与对照组11.4%（71/623）比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；单项并发症发生率比较，超声组前臂血肿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表5。

表5 两组并发症发生率比较

3 讨论

TRI作为首选治疗冠脉介入的途径[9]，其手术成功率、舒适性及并发症发生率成为医学界关注的焦点。程浩等[10]研究显示，与TFI相比，TRI术后止血效果好，可显著减少神经损伤、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症的发生。但其入选患者平均年龄相对年轻，无70岁以上老年患者。老年患者上肢血管扭曲、钙化较多，穿刺和插管难度更大，行TRI者出现血管不畅等情况更常见[11]。女性患者因其桡动脉较男性更为纤细、迂曲，易发生痉挛等并发症，甚至影响预后[2,3]。如何进一步提升老年女性UAP患者TRI手术操作成功率和安全性，是目前需要探索的问题。

桡动脉管径相对细小，搏动不强，对穿刺技术要求较高[12]。随着可视化技术的发展，越来越多的临床医师选择在超声引导下行桡动脉穿刺置管[13]。在桡动脉穿刺置管中，超声引导技术可有效提高穿刺成功率、减少进针次数、缩短操作时间及降低穿刺并发症发生率[13]。本研究两组患者的基线情况、冠脉病变特征均无统计学差异（P＞0.05），超声组与对照组的桡动脉置管成功率比较，分别为99.2%、95.0%（P＜0.01），具有统计学差异。超声引导下进行操作一改传统触摸法穿刺的盲目性，方向调整可视[14]，且能有效观察桡动脉的走行、解剖变异及周围组织的比邻关系[7]，提高穿刺置管成功率。本研究使用相当于10号丝线（直径0.04 mm）的超声显影定位，能够达到对桡动脉穿刺点准确定位目的。

桡动脉通过困难已成为TRI的最大障碍。桡动脉入径血管变异患者中TRI手术失败率达15.1%～26.7%[15,16]，尤其是桡动脉过度迂曲甚至桡动脉“环”形成的患者，即使借助“球囊辅助通过技术”，其成功率较低，仅50.6%[17]。术中需借助的经桡动脉造影术可导致桡动脉的长期损伤、增加并发症的发病几率[18]。与传统右侧桡动脉途径相比，经左侧TRI同样安全可行、成为右侧桡动脉途径的有益补充[19]。术前超声检查可及早发现桡动脉发育不良、桡尺动脉环及严重动脉迂曲等解剖变异[20]，有助于手术团队于术前即可在双侧桡动脉径路中充分优选手术路线。本研究超声组针对术前发现解剖变异的105例患者，直接采用对侧桡动脉入路途径，从而避免了术中因“意外”遇到的桡动脉解剖变异而被迫采用反复导丝、导管操作（包括导丝和导管的反复交换）及/或桡动脉造影，有效降低了操作对动脉壁的损伤几率，减少了临时改变介入路径的机会，相对节约手术时间。本研究中，超声组和对照组的血管总并发症依次为6.7%、11.4%，无论是血管总并发症还是血肿单项并发症的发生率，超声组均优于对照组。另外，在X线透视时间、操作总时间、手术总成功率方面，两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01），超声组优于对照组。提示对于老年女性UAP患者联合应用前臂动脉超声检查与桡动脉显影定位法指导下的TRI，不仅有效而且可相对提升手术操作的安全性。

综上所述，针对老年女性UAP患者，联合应用前臂动脉超声检查与桡动脉显影定位法指导下的TRI，可集两种超声指导方法之长，通过优化血管入路、精准桡动脉穿刺置管以及“有的放矢”的术中精细化操作等环节方面的优势，提高手术成功率和安全性。联合应用前臂动脉超声检查与桡动脉显影定位法指导下的TRI治疗老年女性UAP患者，有效且相对安全。本研究相对局限性在于：三位术者和入选的研究病例分别来自三家三甲医院心脏中心，不同医院的术者其操作水平可能存在一定差异，且跨越时间较长，存在一些难以避免的混杂因素，会产生结果偏倚。其临床价值，还需要大样本随机临床研究验证。