无比山药丸加减辅助治疗脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎的临床观察

衣芳亮

（丹东市中医院肾内科，辽宁 丹东 118000）

慢性肾脏病是全球性的公共卫生问题，据2015年我国肾脏疾病数据网络发布的数据显示，慢性肾脏病患者约占到所有住院患者的4.8%[1]。慢性肾小球肾炎患者有蛋白尿、血尿以及高血压、水肿等症状，随着病情进展，患者肾功能减退、恶化，最终发展至慢性肾衰竭。基于疾病病理类型、病期不同，患者的临床表现也会有所不同。临床工作中发现，少部分慢性肾炎是急性肾炎发展所致，多数患者发病机制为免疫介导炎症。同时，非免疫、非炎症机制也会影响疾病的发展，如健存肾单位长期代偿血流高灌注、高滤过等。慢性肾小球肾炎是由免疫介导的炎症疾病，发病原因复杂，研究表明，一些促炎因子（TNF-α、IL-6等）与抑炎因子（IL-10等）之间的表达失衡也会影响慢性肾小球肾炎发病[2]。治疗方面，多采用西医治疗方法，使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，能够减轻蛋白尿，延缓肾小球硬化进程[3-4]，但疗效不一，且不良反应较明显，所以仍欠缺完美的治疗方案。在中医学中，慢性肾小球肾炎归属“肾水”“水肿”“血尿”等范畴，其病因病机错综复杂，有医者提出临证时应立足“本虚”，明确气血阴阳之不足，而后再看有无兼证[5]。本研究旨在探讨无比山药丸加减辅助治疗的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象均为慢性肾小球肾炎患者（n=94），时间选自2017年4月至2019年4月，均符合慢性肾小球肾炎的西医诊断标准，并经中医辨证为脾肾阳虚型，排除标准：①由高血压肾病、药物性肾损害等其他原因引起的继发性慢性肾脏病。②24 h尿蛋白＞3 g、血肌酐＞442 μmol/L。③合并严重心、肝、造血系统疾病。④合并严重的感染及水电解质紊乱。⑤妊娠及哺乳期妇女等。随机分为两组各47例，对照组男26例，女 21例，年龄35～66岁，平均年龄(45.12±7.69）岁；研究组男 28例，女19例，年龄36～68岁，平均年龄(45.09±8.74）岁。两组研究对象分组性别、平均年龄比较均衡，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均予以积极的基础治疗，包括饮食控制，优质低蛋白饮食，注意休息，预防感染，禁用有肾损害不良反应的药物等。在此基础上，对照组口服缬沙坦胶囊（常州四药制药有限公司，国药准字H20010811）160 mg，1次/日；静脉滴注前列地尔注射液（海南碧凯药业有限公司，国药准字H20103292）10 μg，1次/日。研究组在常规西医治疗基础上加用无比山药丸加减辅助治疗，方剂：泽泻30 g，牛膝30 g，忍冬藤30 g，漏芦30 g，山茱萸10 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，肉苁蓉15 g，菝契20 g，熟地黄10g，菟丝子15 g，砂仁20 g，巴戟天10 g，盐杜仲10 g，黄柏15 g，山药30 g。每日1剂，取汁400 mL，分作两次温服。两组均连续观察4周。

1.3 观察指标 治疗前后两组患者均抽取外周静脉血3 mL，采用ELISE法检测血管内皮生长因子（VEGF）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）及纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）水平。判断临床疗效：临床控制：血尿症状消失，尿常规检查结果正常，中医证候积分减少超过95%；显效：血尿症状显著好转，尿红细胞减少2个“+”，中医证候积分减少70%～95%；有效：血尿症状有所好转，尿红细胞减少1个“+”，中医证候积分减少30%～70%；无效：未达到有效标准[6]。

1.4 统计学方法 使用软件包SPSS21.0版本录入慢性肾小球肾炎患者观察指标，使用计算机工具处理。计量资料t-PA、MMP-9等以（±s）描述，t值进行检验，计数资料临床疗效以%表示，使用χ2值进行检验。相同观察指标，P＜0.05证明具有统计学意义。

2 结果

2.1 血清指标比较 治疗后两组患者的血清VEGF、t-PA、MMP-9、PAI-1水平见表1。经统计学计算，治疗后，研究组血清VEGF、MMP-9、PAI-1水平均低于对照组，t-PA高于对照组，P＜0.05。

表1 组间相关血清指标情况比较（±s）

表1 组间相关血清指标情况比较（±s）

2.2 两组治疗后的临床疗效比较 研究组临床控制9例（19.15%），显效23例（48.94%），有效11例（23.40%），无效4例（8.51%），总有效率为91.49%；对照组临床控制4例（8.51%），显效15例（31.91%），有效17例（36.17%），无效11例（23.40%），总有效率为76.60%，两组的总有效率比较具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

慢性肾小球肾炎是一组慢性肾小球疾病的总称，其中蛋白尿既是肾小球损伤的一个主要临床表现，亦是引起肾小管间质纤维化的独立危险因素[7]。临床工作中发现，此类疾病各个年龄段均可患病，其中，青中年患者居多，且男性明显多于女性。疾病起病慢，具有隐匿性，患者有蛋白尿、血尿、高血压等临床表现，随着肾功能减退、病情加重，可发展为慢性肾衰竭，一旦发生肾衰竭，需通过血透治疗延长患者的生存时间。实验室检查，此类疾病患者多有轻度尿异常表现，尿沉渣镜检红细胞增多，随着肾功能恶化，患者有贫血、血压增高等临床表现，进入尿毒症期。血压控制不好情况下，患者的肾功能恶化情况明显，直接影响患者治疗预后。多数患者肾功能呈慢性、渐进性损害，病理类型决定肾功能进展快慢。

慢性肾小球肾炎是终末期肾病的主要病因，所以需要积极治疗，以西药治疗为主，主要侧重控制血压、减少蛋白尿等。患者钠水潴留情况明显，随之可导致容量依赖性高血压，所以患者需限盐，饮食上增加优质低蛋白，应用氢氯噻嗪等噻嗪类利尿剂类药物，无效者应用袢利尿剂，合理控制应用时间。ACEI、ARB具有降血压作、减少尿蛋白、肾脏保护等作用，是此类疾病治疗的优选药物。为了减少尿蛋白，用药剂量高于常规降压剂量。肾功能不全者，用药时需严密监测血肌酐以及血钾，确保患者用药的安全性。结合患者个体情况，可联合β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂。由于治疗慢性肾炎疾病的药物种类较多，为了确保治疗效果，需结合患者情况区别对待。患者肾功能正常/轻度受损情况下，即病理类型较轻，此类患者的尿蛋白较多，无禁忌患者可以试用，若患者用药无效可以逐步撤去。抗凝、纤溶、抗血小板解聚药物能够抑制纤维蛋白形成以及血小板聚集。但是，疗效不肯定。所以，用药需结合患者情况，避免加重肾脏损害，避免感染、劳累、肾毒性等药物。但是，西药治疗本病的疗效仍有限。

上述治疗虽然具有肾保护作用，但仍有不低于20%的患者在3年内出现肌酐大幅增长或需接受血液透析[8]。

中医治疗慢性肾小球肾炎具有一定优势，慢性肾小球肾炎的病因病机错综复杂，但总体属本虚标实之证，本虚无外乎为气、血、阴、阳虚，标实为风邪、水湿、血瘀、热毒等[9]。有医者认为虚、湿、淤组成了本病的关键病机，三者互为因果，随着病程迁延，致使脏腑之气虚损[10]。脾肾阳虚型是慢性肾小球肾炎的本证之一，有医者提出应以“扶正祛邪”为总则。无比山药丸加减方中泽泻利水渗湿，现代药理研究指出泽泻的脂溶性部分对高胆固醇血症家兔的降胆固醇作、抗动脉粥样硬化作用明显，泽泻醇A、B及泽泻醇A、B、C的乙酸酯降胆固醇作用明显[11-13]；牛膝补益肝肾、逐瘀通经，现代药理表明牛膝醇提取液对离体蛙心，麻醉猫有一定的抑制作用，水煎剂对麻醉犬心肌的作用更为明显，牛膝煎剂对麻醉猫、犬具有降压作用，降压时伴有呼吸兴奋，无快速耐受现象。分析作用机制，与组胺释放、心脏抑制等有关。牛膝应用后能够降低大鼠的全血黏度以及红细胞压积，延长凝血酶原、血浆复钙时间[14-16]；忍冬藤清热解毒、疏风通络；漏芦清热解毒；山茱萸益肾固精，现代药理指出山茱萸多糖可以促进免疫反应，激活自然杀伤细胞、巨噬细胞系统，刺激分泌白细胞介素-1（interleukin-1，IL-I）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、7-干扰素（Interferon-γ，IFN），能够调节白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）产生，山茱萸多糖对热和化学刺激引起的疼痛反应均有显著的镇痛对急性、慢性炎性反应有明显的抑制作用；对毛细血管通透性有抑制作用[17-19]。薏苡仁健脾利湿；茯苓渗湿利水、健脾和胃；肉苁蓉补肾阳，小鼠动物实验研究指出，肉苁蓉水提取液灌胃，可以在增加脾脏、胸腺重量的基础上增强腹腔巨噬细胞吞噬能力，进而增加溶血素、提高淋巴细胞转化率以及cAMP水平、cAMP/cGMP比值。分析原因，可能与增强腹腔巨噬细胞吞噬功能有关。小鼠灌胃的第5天，绵羊红细胞致敏，可以抑制脾细胞中的空斑数。肉苁蓉提取物、淫羊藿总黄酮协同作用下，能够增强小鼠的免疫能力[20-21]；菝契祛风、利湿；熟地黄益精填髓；菟丝子补肾益精；砂仁化湿行气；巴戟天补肾壮阳；盐杜仲补肝肾；黄柏清热燥湿；山药补中益气。全方具有温补脾肾、疏散风热、利水渗湿等功效，能够达到扶正祛邪的目的。

VEGF可表达于肾小球与肾小管，在调节血管通透性方面具有重要作用，血清VEGF水平与24 h尿蛋白排泄量呈正相关，其在慢性肾小球肾炎病理发展过程中扮演了重要角色。肾小球细胞外基质的沉积可导致肾内毛细血管内皮损害，促进肾小球纤维化、硬化的进展。MMP-9 密切参与了肾脏纤维化的进展，而t-PA则具有抑制组织纤维化的作用，不过PAI-1是t-PA的生理抑制剂。本研究结果显示，治疗后，研究组血清VEGF、MMP-9、PAI-1水平均明显低于对照组，t-PA水平明显高于对照组。

综上所述，无比山药丸加减辅助治疗脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎具有确切的疗效，有助于延缓肾小球纤维化、硬化进程。