自制引流液比色卡在经皮肾镜碎石术后早期活动中的应用

陈小芹，秦 琳，吴 静 (1.苏州大学附属太仓医院神经外科，江苏 太仓 215400；2.太仓市第一人民医院神经外科，江苏 太仓 215400；3.苏州大学附属太仓医院泌尿外科，江苏 太仓 215400；4.太仓市第一人民医院泌尿外科，江苏 太仓 215400)

随着微创腔镜技术的发展，经皮肾镜碎石术 (percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已经成为处理上尿路结石，尤其是最长径≥20 mm的结石及复杂结石公认的金标准[1]，但仍有不少患者出现与手术相关的并发症，尤其是术中、术后出血，有文献报道，经皮肾镜取石的出血率大约在 2%～45%[2]，杨信等研究显示PCNL术后出血率为9.25%[3]。经皮肾镜钬激光碎石术后患者出血的主要原因为血管损伤、假性动脉瘤、血管断端血栓脱落、炎性肉芽肿、肾造瘘管滑脱、剧烈活动[4],而出血往往危机生命，故大多数患者需要密切观察和及时处理[5]。而国内诊疗、护理规范中暂时还没有统一客观的标准去评判血尿颜色，故笔者自制了肾造瘘引流液比色卡，制定护士观察肾造瘘管颜色的客观依据，以期在不增加患者术后大出血的基础上，为患者术后早期活动提供依据，缩短术后肾造瘘管的留置时间、缩短住院时间、减少住院费用，以达到快速康复的目的。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年1月～2018年8月收治苏州大学附属太仓医院泌尿外科的肾结石行PCNL术患者16例为对照组；选择2018年9月～2019年4月收治的肾结石行PCNL术患者16例为试验组。纳入标准：①在本院泌尿外科行PCNL术患者；②术前凝血功能正常；③术前已停用阿司匹林、泰嘉等抗凝药至少一周。排除标准：①严重脏器病变及内分泌代谢性疾病患者；②下肢活动异常、截瘫不能下床活动者；③行二期经皮肾镜治疗者；④术中发生活动性出血者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。对两组一般资料进行比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1肾造瘘管引流液比色卡的制作：对2018上半年度的24例PCNL术后患者，留取不同程度活动后的引流液颜色，在自然光线下对肾造瘘管引流液外观进行拍照，共计120张照片。由主任医师1名、副主任医师2名、副主任护师1名、主管护师4名共同严格比对、筛选相关照片，引流液的颜色深浅筛选最具代表性的8 张照片，分为8 个色级[6]。应用画图程序截取图片,比色卡上分为由浅至深的8 个红色区域,每一种色级都代表相应的出血程度，并将色号标于相应色块上方，用塑封膜塑封，色泽光洁，隔水效果好，有效地避免色卡易撕脱、易损伤、易变色、不适用于潮湿环境存放等情况。

1.2.2人员培训及考核：肾造瘘引流液比色卡制作完成后，通过翻转课堂、工作坊等方式对泌尿外科全体护士进行培训，主要内容包括自制肾造瘘引流液比色卡的使用方法，PCNL术后早期活动的计划、应用过程中表格填写的方法，大出血、压力性损伤、下肢深静脉血栓的判断方法，不同色号引流液颜色处理措施，并将相关内容附于表格下方，便于查阅。所有床位护士均需护士长及护理组长考核合格后方可使用肾造瘘引流液比色卡。

1.2.3应用方法

1.2.3.1对照组:对照组PCNL术后给予常规护理：术后卧床休息，(生命体征平稳)术后48 h床上翻身、术后72 h床位护士协助其床上坐起、术后6～7 d协助床边活动，活动前及活动过程中护士凭借经验观察患者肾造瘘管及尿管引流液的颜色、性质、量的变化，如出现引流液颜色变深、引流液量增多时及时汇报医生。

1.2.3.2试验组:试验组制定PCNL术后早期活动规范，术后的活动方法为(生命体征平稳)术后6 h床上翻身，术后24 h床上、床边坐起，术后48 h床边活动30 min，术后72 h床边活动60 min。护士使用肾造瘘管比色卡在患者床上翻身后、床上坐起后、床边活动后，对照肾造瘘管引流液颜色。引流液比色卡1～3区间，继续活动，指导患者饮水150～200 ml/h；4～5区间卧床休息，汇报医生，遵医嘱使用止血药；6～8区间绝对卧床休息、制动，启动大出血应急预案，必要时做好术前准备及肾动脉栓塞准备。

1.3观察指标：①两组之间术后并发症发生率及出血及时发现率的比较；②两组之间术后恢复的比较。

2 结果

2.1两组患者并发症发生率比较：试验组患者出血的及时发现率高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者术后压力性损伤及下肢深静脉血栓发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率及出血及时发现率的比较[例(%)]

2.2两组之间术后恢复的比较：两组之间首次下床活动时间、肾造瘘管留置时间、术后住院天数及住院总费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组之间术后恢复的比较

3 讨论

史炎泽、罗捷等[7-8]人就多家二甲、三甲医院泌尿外科医护人员对于血尿颜色认知调查发现，医生、护士均对术后出血的发生普遍存在凭主观判断，缺乏统一客观的判断工具，存在明显的颜色认知差异。而出血是PCNL术后最常见的并发症之一[9]。一旦发生出血，势必会延长患者的住院时间、增加住院费用，并影响患者对医护人员、对医院的满意度。而如果出血不能别及时被发现，往往会严重威胁患者的生命，带来一系列危害。故应重视术后的观察和护理，如发现出血倾向，护士应及时发现并汇报医生，给予及时有效的处理，这对减少PCNL术后患者严重出血的发生有重要的意义。因此，本研究提供了一种客观的血尿判断工具，可直接读出血尿程度，判断是否有大出血倾向，以及时有效地选择相应的治疗措施、选择正确的治疗方案。

而随着微创技术的成熟与快速康复理念的不断深入，术后早期活动作为围手术期优化措施之一，已受到外科重视[10]，而以往的PCNL术后护理常规已经不能适应现在的临床工作。运用比色卡观察患者肾造瘘引流液的颜色，可以帮助护士根据引流液的颜色指导患者早期活动，使护士有证可循，从而保证患者在不增加术后出血的基础上，进行安全的早期活动。患者及家属在活动的时候看见肾造瘘管引流液颜色加深，往往因害怕而产生焦虑情绪，甚至拒绝活动，同样不利于患者的康复。我科在术前宣教时即使用引流液比色卡给予宣教，告知患者及家属术后护士是有根据地指导活动，使其在术前即对引流液颜色有了直观的认识，避免了术后患者因为看到引流液加深而拒绝活动。

PCNL术后常规留置肾造瘘管一周，用于对肾实质进行压迫止血，引流尿液降低肾盂压力，防止肾脏感染，减少尿外渗，必要时也是二次手术备用通道。而自制肾造瘘引流液比色卡用于观察患者出血情况，为术后出血的判断提供了客观依据：术后3～5 d，肾造瘘管无明显出血后即可拔除，大大缩短了肾造瘘管留置时间、缩短了术后住院天数、减少了住院总费用。

综上所述，对于PCNL术后的患者，使用自制的肾造瘘引流液比色卡指导患者早期活动，不增加术后大出血的发生率，同时，帮助医护人员及时发现出血征象，能缩短肾造瘘管留置天数、术后住院天数及减少住院费用，而比色卡制作成本低，不在患者身上收费，经济实惠，高效便捷，值得推广。