合作药物治疗管理模式在癌痛规范化治疗中的应用与评价*

朱冬梅，顾海娟，卫 榕，徐艳艳，倪美鑫

（南通大学附属肿瘤医院/南通市肿瘤医院药剂科，江苏 226361）

癌痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。组建多学科疼痛管理团队已成为广泛共识[1]，药学部门在癌痛治疗药物规范使用与管理中占有非常重要的地位。合作药物治疗管理（collaborative drug therapy management，CDTM）指的是患者自愿参与并知情同意，临床药师和医生签订协议，临床药师参与全面评估患者病情、处方制定以及选择、启动、监测和调整用药方案[2]。本次调查通过CDTM平台进行，旨在为患者提供癌痛用药方面的医药学服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2019—2020年诊断为癌痛的出院患者中随机抽取60例，根据是否在基础治疗上联合临床药师CDTM模式干预分为干预组和非干预组各30例。非干预组中女性14例，男性16例，平均年龄56.2±5.1岁，其中肺癌16例，乳腺癌5例，食管癌3例，胃癌2例，其他4例；干预组中女性13例，男性17例，平均年龄56.7±6.6岁，其中肺癌11例，肠癌5例，胃癌3例，乳腺癌3例，其他8例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 药物合理选择:（1）首选口服药物，不能耐受、不能吞咽或口服吸收障碍者可采用透皮贴剂、栓剂纳肛或静脉、皮下给药。（2）轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAIDS）；中度疼痛选择弱阿片类如曲马多、可待因；重度疼痛选择吗啡或羟考酮等。按照NCCN成人癌痛指南，推荐中度疼痛时可弱化二阶梯，即可以使用强阿片类药物。首次使用阿片类药物时应从小剂量开始进行剂量滴定。（3）选择镇痛时间长的控缓释制剂，提高患者依从性，按时给药而非按需给药。（4）关注特殊人群，如老年人或肝肾功能减退患者，以避免不良反应加重。

1.2.2 防治药物不良反应:（1）胃肠道反应:阿片类药物常见便秘、恶心、呕吐等，便秘为长期副作用，需要给予药物预防便秘；恶心、呕吐为短期副作用，可给予5-羟色胺拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂或糖皮质激素等对症治疗。（2）呼吸抑制:某些患者在使用吗啡时嗜睡，需严格鉴别是疼痛缓解后状态还是药物中毒现象。疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，可给予简单的疼痛刺激，纳洛酮为特效的拮抗药物。（3）非阿片类药物可能存在肝肾毒性，如对乙酰氨基酚有肝毒性，应限量使用。

1.3 观察指标（1）疼痛缓解率:根据癌症疼痛诊疗规范（2018年版）[3]，采用数字分级法（NRS）评分标准评估疼痛程度，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。疼痛完全缓解:痛感消失，NRS评分为0分；部分缓解:痛感显著减轻，未影响睡眠，NRS评分减分率≥50%；轻度缓解:痛感有所减轻，NRS评分减分率<50%；未缓解:未达上述标准。总有效率=完全缓解率+部分缓解率[4-5]。（2）患者生活质量:采用肿瘤患者生活质量评分量表（QOL），包括一般状态、饮食、睡眠、疲乏及生活自理能力等方面，总分60分，得分越高说明生活质量越好。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疼痛缓解总有效率比较 干预组癌痛缓解总有效率为80.0%，显著高于非干预组的53.3%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组疼痛缓解情况比较 例（%）

2.2 QOL评分比较 给药前QOL评分干预组为35.28±4.15分，非干预组为30.51±3.88分，差异无统计学意义（P＞0.05）；给药后干预组QOL评分为41.11±4.76分，显著高于非干预组的36.26±4.01分，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 用药合理率比较 干预组药物合理选择25例（83.3%），阿片类药物滴定16例（53.3%），分别高于非干预组的13例（43.3%）和7例（23.3%），差异均有统计学意义（P<0.05）。药物剂量调整干预组11例（36.7%），非干预组9例（30.0%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 不良反应比较 干预组发生恶心呕吐3例（10.0%）、便秘3例（10.0%）、头晕1例（3.3%）、无嗜睡，分别低于非干预组的10例（33.3%）、13例（43.3%）、5例（16.7%）、1例（3.3%），差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

CDTM概念正式的提出源自1997年美国临床药师协会（ACCP），其目的是鼓励有资质的临床药师积极参与CDTM[5-7]。CDTM流程包括:（1）药学诊断:临床医生对患者诊断后，临床药师参与癌痛治疗，发挥药学专业所长，根据患者情况与医生共同制定个体化治疗方案和处方用药。（2）判断性服务:是临床药师在CDTM模式中的主要工作内容，处方制定后临床药师执行判断性服务，包括处方审查，过程介入并解决药物治疗问题，对药物进行疗效评估和不良反应监测，协助医生调整治疗方案[5-6]。

我院自成立癌痛规范化治疗示范病房以来，为了更好地为癌痛患者提供药学服务，构建了CDTM工作模式:（1）成立多学科合作干预组，由医、护、药人员组成，对癌痛用药进行全面管理。临床医师为管理团队的核心成员，起主导作用。临床药师与医师建立治疗协议，参与止痛药品的全程管理。（2）全面评估癌痛患者:包括诊断、疼痛性质、疼痛程度、合并症、基础疾病、禁忌证等评估。（3）监护不良反应并及时处理:如恶心、呕吐、便秘及呼吸抑制、嗜睡、谵妄、认知障碍等。（4）用药教育:采用多种形式进行用药教育，以浅显语言和文字使患者了解使用阿片类等药物的注意事项，消除恐惧心理，提高用药安全。

本文结果显示，约药后，干预组癌痛缓解总有效率明显高于非干预组，患者QOL评分高于非干预组，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预组药物合理选择和阿片类药物滴定的使用优于非干预组，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预组恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡等不良反应发生率低于非干预组，差异均有统计学意义（P<0.05），证明临床药师通过CDTM模式参与癌痛规范化治疗显著有效。临床药师通过CDTM模式参与癌痛规范化治疗，与医生、护士组成医疗团队，制定癌痛治疗方案[8]，在团队中进行实时药学监护，对患者进行用药教育，还可以根据患者疼痛缓解程度评价治疗效果，避免和及时处理不良反应。药师充分发挥专业优势，为临床提供药学支持，促进止痛药物的合理使用，提高患者用药依从性，缓解疼痛，提高生存质量。