脉搏指示连续心排血量监测下液体复苏治疗感染性休克效果观察

张 娟

（如皋市人民医院重症医学科，江苏 226500）

感染性休克是临床常见重症，是以全身性感染为特征，导致器官功能障碍的综合征，是非心脏病重症患者最主要的死亡原因。加强对重症感染患者液体监管和早期积极治疗是改善患者预后的关键[1]。感染性休克属于分布性休克，高心输出量与低体循环阻力是首要的血流动力学改变，早期容量复苏是有效的治疗手段。目前临床上对感染性休克多采用早期目标导向治疗（EGDT）的液体复苏，但液体负荷一旦过量，可对机体多脏器产生损伤，甚至导致患者死亡[2]。脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测可准确反映患者容量状态及心功能等情况，有利于指导临床容量调整，降低不良反应发生风险。本文选取我院2016年2月—2021年3月收治的感染性休克患者72例，观察PiCCO监测下液体复苏的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 感染性休克患者72例，按随机数字表法分为对照组和观察组各36例。对照组男性18例，女性18例；年龄35～78岁，平均46.29±1.28岁；感染来源:尿路感染9例，重症肺炎14例，血行感染10例，其他3例。观察组男性19例，女性17例；年龄37～76岁，平均46.12±1.45岁；感染来源:尿路感染11例，重症肺炎13例，血行感染10例，其他2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准:（1）符合中国急诊感染性休克临床实践指南中感染性休克相关诊断标准；（2）年龄≥18岁；（3）临床资料完整。排除标准:（1）急性心肌梗死；（2）合并恶性肿瘤、脑梗死、脑出血、急性严重颅脑损伤、心肝肾功能严重不全、凝血功能障碍；（3）存在深静脉置管禁忌证；（4）精神疾病患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 治疗方法 对照组:采用传统EGDT集束化方法。以患者常规监护的尿量、脉搏、血压及中心静脉压等为依据，实施液体复苏，维持中心静脉压8～12 mmHg。当中心静脉压未达标时采取积极补液措施，若中心静脉压超过上述标准，对补液量进行控制，并给予药物治疗，维持动脉压力＞65 mmHg。观察组:采用PiCCO监测下的EGDT集束化方法。记录患者入住ICU 72 h内检测数据，包括胸腔内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）等。当EVLW<14 mL/kg及ITBV<1 000 mL/m2时，应积极补液；当EVLW<14 mL/kg，而ITBV＞1 000 mL/m2时，则限制补液量；若收缩压<80 mmHg，可使用血管活性药物；当EVLW＞14 mL/kg，则控制补液量，并使用利尿药物。

1.3 观察指标 （1）患者ICU住院时间、机械通气时间、液体复苏量及血管活性药物使用量。（2）相关监测指标:治疗前、治疗后3 d患者尿量、氧合指数、乳酸清除率、血清乳酸、胱抑素C（CysC）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平及中心静脉血氧饱和度（ScvO2）。（3）疾病转归:治疗前及治疗后3 d患者急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分（APACHEⅡ）和序贯器官衰竭评分（SOFA）以及脓毒症发生率和28 d病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以±s表示，组间差异性比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，组间差异性比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组ICU住院时间、机械通气时间、液体复苏量及血管活性药物使用量比较 观察组ICU住院时间、机械通气时间、液体复苏量及血管活性药物使用量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组ICU住院时间、机械通气时间、液体复苏量及血管活性药物使用量比较

2.2 两组相关监测指标比较 两组治疗前各项监测指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d后观察组乳酸清除率（27.16±9.78）%，对照组（15.81±7.31）%，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，观察组治疗3 d后尿量、氧合指数及ScvO2更高，血清乳酸、Cys C、β2-MG水平更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组相关监测指标比较

2.3 两组疾病转归比较 治疗前观察组APACHEⅡ评分、SOFA评分分别为27.65±6.21分和20.19±5.78分，对照组分别为27.26±6.42分和20.61±5.95分，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3 d观察组APACHEⅡ评分、SOFA评分分别为16.91±5.23分和10.51±3.66分，低于对照组的22.01±7.42分和13.88±5.05分，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组发生脓毒症3例（8.33%），28 d内病死5例（13.89%）；对照组发生脓毒症12例（33.33%），28 d内病死15例（41.67%），观察组脓毒症发生率及28 d病死率低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

感染性休克主要病理机制:患者受到细菌或病毒等感染时，产生的炎性介质破坏外周微小血管，导致循环血量不足，重要脏器组织灌注明显下降，出现缺血、缺氧和功能障碍，一旦发生休克，就可导致血流分布异常，病死率增高[3]。液体复苏是临床治疗感染性休克的主要手段之一，通过增加循环流量达到减少器官功能衰竭的目的，最大限度降低病死率[4]。但由于感染性休克病情复杂，血管通透性异常，一旦液体量控制不当就可引发严重不良反应，因此在补液过程中需实时监测患者血流动力学指标[5]。

本研究结果显示，观察组ICU住院时间6.19±2.64 d，机械通气时间95.21±19.56 h，液体复苏量1 242.37±372.86 mL，血管活性药物使用量14.44±1.16 mg，分别少于对照组的9.64±3.56 d，147.13±22.64 h，2 169.58±621.49 mL和20.54±2.39 mg，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，观察组治疗3 d后尿量、氧合指数、乳酸清除率及ScvO2更高，血清乳酸、Cys C、β2-MG水平更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后3 d观察组APACHEⅡ评分、SOFA评分分别为16.91±5.23分和10.51±3.66分，低于对照组的22.01±7.42分和13.88±5.05分，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组脓毒症发生率8.33%，28 d病死率13.89%，分别低于对照组33.33%和41.67%，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示PiCCO监测下进行液体复苏，可缩短感染性休克患者机械通气时间，促进康复，降低病死率，有效提高治疗效果。PiCCO可同时对多个心功能指标进行监测，有助于患者短期内接受较大液体量，可依据实时监测指标的变化调整输液量，合理选择利尿剂，防止复苏液体过量，降低发生肺水肿的风险，改善组织血液循环，提高复苏效果[6-7]。此外，PiCCO监测下指导液体治疗，在较短时间内恢复循环血量，缩短组织缺氧、缺血时间，为治疗原发疾病提供时间窗，达到改善患者预后的目的[8-9]。