人工耳蜗植入听障儿童听觉口语法训练研究

杨小玲 彭 春

(1.安顺学院特殊教育学院，贵州 安顺561000；2.遵义市播州区残疾人康复中心，贵州 遵义563100)

近年来，随着听力障碍群体的不断扩大，人工耳蜗植入后听障儿童的听觉言语康复问题已经成为全社会关注的焦点问题。大多研究者采用听觉口语法对植入人工耳蜗听障儿童的听觉言语能力进行干预，通过干预前后评估对比，均取得显著干预效果。郭庆认为，听障儿童听觉能力的提高需要专项训练[1]；郭丽娟通过对182例语前聋人工耳蜗植入患儿干预后的听觉言语康复效果评估，发现人工耳蜗植入术能明显提高听觉语言能力[2]；刘青兰使用听觉口语法和言语矫治的组合治疗方法，也取得了较好的康复效果[3]；李欢等人研究表明，在群体实验研究中，听障儿童听力言语康复较好的方法是听觉口语法[4]；卢晓月等人随机选取2～7岁人工耳蜗植入听障儿童106人，分别运用综合感官训练法和音素辨听法及听觉口语法对其进行康复，发现只有听觉口语法能使听觉和言语能力得到均衡发展[5]；Dornan D也指出听觉口语法可以改善听障儿童的听力损失，提升语言水平[6]；Cupples L研究表明听觉口语法干预是被证实有效果的[7]。本研究个案选取某康复中心的一名人工耳蜗植入听障儿童为研究对象，运用听觉口语法尝试对其听觉领域进行训练研究，以期取得良好的听觉康复效果。

一、个案评估与分析

(一)个案基本情况

轩轩(化名)，男，4岁11个月。2018年10月27日，被确诊为听力障碍，患者无家族遗传史，双耳属于重度听力损失，2019年11月27日，植入人工耳蜗；2020年3月12日，正式开机使用，助听听阈效果为最适；2020年6月18日，进入到康复中心接受康复训练。家中有爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、轩轩和两岁的妹妹，妈妈为主要照顾者，平时负责陪同轩轩上课和训练。

(二)个案发展水平评估情况

评估工具为：中国聋儿康复研究中心编制的《听障儿童听觉能力评估》[8]，《听觉行为分级评估》[9]，《有意义听觉整合问卷》和《林氏六音》[10]。综合能力评估结果如下页表1，听觉能力评果，见下页表2。

(三)评估结果分析

由评估结果可以得出，轩轩对环境声音、语音、名字及家人称谓有反应，具备一定的听觉察知能力，但还不能辨识；林氏六音可以检测助听设备工作是否正常，了解孩子的听力变化，测试一般采用听声放物方式进行，根据患者情况选择相应距离。评估结果中，林氏六音察觉只需听到声音做出反馈即可，轩轩不能在1m距离下对六音中的“i、sh”进行察觉，说明他对高频音察觉不佳；林氏六音辨识需要听到声音后对其进行模仿或指认，而轩轩对六个音均不能进行辨识，听觉记忆和听觉描述可以训练孩子对声音信号的辨识和理解能力，评估结果中轩轩还不能够对声音进行辨识和理解；《听力障碍儿童听觉能力评估》言语识别平均得分偏低，CAP听觉行为分级也只能达到1级水平，即现阶段只能够感知环境声音。综上所述，轩轩还需要进行林氏六音的察觉和辨识训练，听觉记忆与开放式、闭合式听觉描述也需要进一步训练，以提高轩轩对声音的察觉、辨识和理解能力。

表1 轩轩各领域发展水平评估结果

表2 现阶段听觉能力发展水平评估结果

二、个案训练方案的设计和实施

(一)训练目标

根据轩轩现阶段听觉能力水平评估结果和分析，训练要达到的能力目标为:

1.轩轩能够在安静的环境中对各种自然环境声音、语音、名字和家人称谓等进行感知察觉与辨识；2.在不同距离下能够对林氏六音进行察觉与辨识；3.能够完成听觉记忆1项、2项、3项乃至4项；4.能够完成闭合式、开放式听觉描述的4个阶段。这4种能力目标的实施过程中，每个目标中又包含着各种具体的小目标，根据轩轩的实际训练情况进行跟进调整。

(二)训练思路

1.训练前测

在对个案进行干预前，首先通过测试类评估《林氏六音》《听障儿童听觉能力评估》与问卷类评估《CAP听觉行为分级》《MAIS有意义听觉整合问卷之父母问卷》对个案进行评估，以确保更有效更准确地收集个案干预前的听觉能力水平。

2.训练实施

实施过程中使用听觉口语法对个案进行训练，通过改编的听障儿童个别化教学日常教学记录表记录个案的干预训练情况，此表是研究者根据个案情况制作的记录表，每周对个案进行干预记录，记录个案在林氏六音的察觉或辨识、听能发展两个方面的表现。

3.训练后测

在实施训练完成后再次使用测试类和问卷类评估工具对个案进行评估，评估结果采用前后测对比呈现，其中《听觉能力评估》结果采用SPSS23.0软件进行数据处理分析。

(三)训练方法

听觉口语法是指在听觉训练过程中，遵循听觉优先的原则，孩子在回避所有视觉线索的情况下，通过依靠自身的听觉能力对教师的口语指令做出相应的动作行为。采用听觉口语法对轩轩的听觉领域进行训练，在人工耳蜗的植入帮助下，轩轩获得听潜能后，按照听觉发展的自然发展顺序，在自然有意义的情景及互动中，让轩轩学会倾听，学习语言和表达，并使倾听成为其生活方式的一种训练方法。此方法能够最大限度地运用听觉潜能，通过聆听学习口语。听觉口语法的具体操作步骤为：1.轩轩对自己名字的察觉或林氏六音2m距离下的察觉与辨识：站在孩子的侧后方呼叫轩轩的名字或者发出林氏六音，保证轩轩面视前方，看不到教师的口唇发声；2.其他听觉能力训练内容：训练中教师与轩轩并排而坐，训练计划内容时，教师用手遮住自己的嘴唇发声，不让他依赖教师的唇语发出目标内容或指认目标内容。

(四)训练过程

根据对轩轩初次评估结果制定出训练步骤，对轩轩听觉领域包括感知声音、林氏六音察觉与辨识、闭合式听觉训练、开放式听觉训练以及聆听能力训练。

1.感知声音训练

拿玩具火车引导轩轩听，边开边发出“呜—，火车来啦！“看，是火车！呜—”，当火车跑到一半时，声音停止，火车也不动，“没有声音啦，火车停了！”(指耳朵，表示没有声音)，停顿一会继续游戏，如此反复，建立声音的有无；对简单声音进行识别：超音段:时长—轩轩玩火车时，在听到长声时就画一条长线，听到短声则画短线；响度—在轩轩身后击鼓或拿其他发声物品，面前放大小不一的两样物品，首先示范当发声大时，就拿起大物品，反之拿小物品，训练中声响基本保持与示范一致；快慢—轩轩站立，教师击鼓快，其原地跑步频率就快，反之则慢；音节数量—让轩轩带上小兔头饰，击鼓或其他，根据发声数量向前跳出相应步数。

2.林氏六音训练

拿嵌板或其他物品放在耳边，提醒轩轩说“注意听”，教师发出六音中的某个声音后说“我听见啦！”同时把嵌板放入，若不能独立完成，需协助示范，如果在听到声音后抬起眼睛或想做出放玩具的动作，需及时给予鼓励。在察觉训练的基础上，让轩轩听六音中的某个音后指出相应图片，也可以在教师发音后让其模仿发音再给玩具。

3.闭合式听觉训练

(1)听觉记忆：①拟声词的识别:呈现一组动物或交通类的玩具或图片，教师每出示一个玩具时都发出相应的动物叫声或交通工具相应的声音。例如:“喵喵喵，是谁在叫？滴滴-，是谁的声音？”反复几次后，教师发出某个声音，让孩子找出与其对应的玩具或图片。②短句中相同、不同音节数量词语的识别(一项)。第一步，出示苹果：将其装进神秘袋，引导轩轩摸，之后家长或教师输入语言:“这是一个苹果，圆圆的苹果。”让轩轩感受圆圆的，学习仿说“苹果”；闻苹果:教师闻苹果，真香啊！再让家长闻，引导孩子做出闻的动作，模仿表情练习仿说“香香的”；尝苹果:教师“苹果香香的，我们吃苹果。”请家长洗、切苹果，请轩轩品尝苹果，借助发音“啊嗯—”张大嘴巴，表达“苹果好吃！”学习发音“苹果”。第二步，出示梨：教师用一根绳子上栓2-3个梨，引导轩轩看，指导家长摘梨、闻梨、尝梨(方法同“苹果”) 。第三步，撕贴画：出示苹果、梨的图画，请轩轩听指令:“我们给苹果穿红衣服，把苹果给我吧！”(让孩子听辨不同音节的词语)然后开始撕贴苹果，再给梨撕贴黄色。③听觉记忆2项:两个名词—例:出示4种或6种水果，老师扮演角色，如“猴子”，我想吃香蕉和苹果”，请孩子按指令拿出香蕉和苹果，若拿错了，“猴子”可以重复一遍说:“我不要这个，我要吃香蕉和苹果”。出示一个名词和动词人物名称图片(如爸爸、妈妈等)、动作动词图片或实物教具，例:爷爷喝水/妈妈炒菜。④听觉记忆3项:名词+名词+方位词—出示相关教具，例:“爸爸在大树的后面”，孩子听指令摆放教具位置。⑤听觉记忆4项:两个名词+两个动词—出示相关教具，例“爸爸在喝水，妈妈在炒菜”。

(2)听觉描述

①阶段1:参考听觉记忆1项。②阶段2:可出示小狗、香蕉、面条。小狗：它是一种动物，有四条腿，爱吃骨头。其中的爱吃骨头就是能猜出的关键词；香蕉：它是一种水果，黄黄的，要剥皮了才能吃，吃起来甜甜的、软软的；面条：它是一种食物，一条一条的，由面粉做成，要煮熟了才能吃。③阶段3:例如:出示物品均属动物类:猫、兔子、公鸡等。猫：它是一种动物，有四条腿，喜欢白天睡觉，晚上出来捉老鼠，还喜欢吃鱼；兔子：它是一种动物，有两条腿，尾巴短短的，走起路来蹦蹦跳跳的，喜欢吃胡萝卜；公鸡：它是一种动物，嘴巴尖尖的，头上有冠子，喜欢吃虫子。④阶段4:例如:公交车、火车、飞机、轮船等。公交车：它是一种交通工具，在马路上行驶，上车要刷卡或投币；飞机：它是一种交通工具，可以载人载物，在天上飞行；轮船—它是一种交通工具，可以载人载物，在水面上行驶。

(3)听觉理解

听简单的图画内容:出示简单的连环画，例如:超市购物程序：首先，要推购物车；其次，挑选需购买的物品将其放置购物车里；然后，走到收银台排队；最后付款。听完后，回答相关问题，比如:“进去超市后，首先要干什么？接下来要做什么？物品选好后要做什么？等”。

4.开放式听觉训练

(1)听觉描述：开放式听觉描述任何阶段都不提供任何备选物品，通过描述，让孩子自己猜是什么物品。闭合式听觉描述是开放式听觉描述的基础，描述语言与闭合式听觉描述用语差不多，不同的是开放式不呈现任何备选物品。(2)听觉理解：①同一主题对话交流:围绕一件事谈话，前后语言内容是相互关联的。例如:孩子和奶奶一起去超市购物的图片，配上文字，“轩轩和奶奶一起去超市购买了苹果、香蕉、菠萝、葡萄”。再提问孩子“谁和谁去的超市？去了哪里？买了什么？②变换主题对话交流:前后语言内容没有关联性，不利于推想后面的问话，例如:今天星期几？天气怎么样？晚饭你想吃什么？明天周末你想去哪里玩？

5.聆听训练

(1)能聆听和理解有完整情节的简单故事内容:类似同一主题对话交流，只是该故事内容更完整，包括时间、地方、人物、事件等。(2)声源识别：前后左右:让轩轩闭上眼睛或将他的眼睛用布带蒙住，用手机播放音乐，将手机移至轩轩的前后左右，睁开眼或解开布带让轩轩指出或说出声音在他的哪个方向。(3)跨听练习:让轩轩玩拼图，老师与家长说话交流，而后让轩轩复述听到的内容。(4)不同乐器声音的识别:例:教师击鼓，让轩轩找出与之对应的图片或实物。(5)听儿童歌曲等音乐内容:音乐游戏活动，让他听儿歌后找出相应的图画或只听旋律再找出相应的图画，根据歌曲内容回答相应的问题，还可以学唱歌曲和接唱。这些可以让他保持高度的听觉注意，对整体聆听水平的提高有很大的帮助。

6.训练频次

按照以上感知声音、林氏六音察觉与辨识、闭合式听觉训练、开放式听觉训练以及聆听能力训练的训练过程，进行为期三个月的训练，每周干预5次，每节课20分钟。

三、训练效果

根据以上训练过程，对轩轩进行检测追踪，评估训练前后的对比效果。

表3 林氏六音干预前后测试结果

由表3中可以看出，轩轩在训练前后对林氏六音各距离下的察知辨识情况。未接受训练前，轩轩在距离0.5m时对六个音都能察觉到，但还不能辨识，距离1m、2m条件下，轩轩均不能对i、sh音察觉，经过训练后，轩轩在不同的条件下均能达到对六音进行辨识的能力。

表4 训练前后问卷类评估结果

从表4中可以看出，经过三个月的训练，通过《CAP听觉行为分级》和《MAIS有意义听觉整合问卷父母问卷》评估的结果均得到了提升，轩轩从能够察知环境声音达到了能够辨识环境声音的能力，MAIS有意义听觉整合问卷得分也得到了明显的提高。

从表5中可以看出，轩轩的听觉能力在接受训练后，《听觉能力评估》中各项内容评估测试结果均有明显提升。总体听觉评估内容均有所提升，说明训练对轩轩听觉领域能力的提升是有显著效果的。为进一步更加科学地说明干预效果，数据经由SPSS23.0软件处理分析结果见表6，由此表可得，本例中平均值分别为17.30、66.00，标准差分别为8.499、13.736，t统计量为-16.293，训练后的数据均值大于训练前，伴随概率p=0.000<0.001，达到极显著水平，说明经过训练后轩轩的听觉能力显著高于干预前的听觉能力。

表5 训练前后听觉能力评估结果

表6 配对T检验分析结果

四、讨论与反思

通过训练，轩轩的听觉能力干预效果是显著的。通过林氏六音的检测，他的察觉和辨识能力达到较好状态，即对林氏六音在最远相距2m距离条件下能够达到稳定的辨识能力。通过SPSS23.0对各项问卷类评估内容得分进行分析处理，也证实了各项评估内容均有显著变化。

(一)合理选择评估工具

采用问卷类、测试类两类评估相结合的方式，可以更好地判断个案听觉能力的真实水平。问卷类不易受个案的年龄、配合程度等影响，但易受主观因素影响，缺乏准确性；而测试类评估与之相反，准确性较高，但需儿童具备一定的配合度，且耗时较长[11]，两种评估方式各有千秋，从不同角度反映了不同场合下的听觉能力，为保证评估结果的真实性与准确性，将两者结合使用，达到更理想的训练效果。

(二)灵活微调训练计划

训练计划内容须严格依据个案实际情况进行微调，包括对轩轩初始阶段目标能力水平的评估与分析、干预过程中的身体状况、学习能力、实际学习进度等。对初始评估结果进行分析可以更好确定训练方向，制定出更合理的训练计划，计划实施过程中结合其自身因素，及时调整训练内容与难度，依据寓教于乐和循序渐进原则，才能提升和促进其听觉训练效果。

(三)家康合作效果更佳

家庭和康复机构合作，训练效果更佳。听觉口语法作为听障儿童个别化教学的主要手段，能有效规范康复机构听觉言语训练技术，提高听力障碍儿童的听觉言语能力[12]，本研究也进一步验证有良好效果，且学校日常的训练是极为受限的，儿童与家人共同生活成长，获取的生活经验大部分来源于家庭，因此，家庭也是促进听障儿童听觉能力发展的重要因素之一，家长有充足的条件将儿童带到实际生活中去认识和体会，引导并创设情景，让听障儿童自己去探索发现，可以更真实地激发听障儿童对生活中的听觉信号产生倾听的动机和欲望。