中医儿科学发展源流简述*

上海中医药大学(上海，201203) 蒋立卫 顾博丁 梁尚华

小儿具有脏腑娇嫩，发病易感易传，预后变化多端的特点，因幼儿不能自述病情，亦称“哑科”。中医儿科源于中医内科学，因其自身的独特性，后续独立成科。本文将中医儿科的发展分为萌芽时期、形成时期、发展时期3个阶段进行探讨。

萌芽时期

春秋至南北朝时期是中医儿科学的萌芽时期。《史记·扁鹊仓公列传》记载扁鹊“入咸阳……为小儿医”[1]435，这是对儿科医生的最早称谓。该书亦载有儿科最早的病案:“齐王中子诸婴儿小子病……臣意即为之作下气汤……三日即病愈。”[1]436《五十二病方》亦载有治疗“婴儿索痉”“婴儿病间(痈)”的医方。

《黄帝内经》虽有关于小儿的论述，但未形成独立体系。《灵枢·卫气失常》中“十八已上为少，六岁已上为小”[2]151，是对小儿年龄的最早分期。《黄帝内经》认为，生命活动源起于先天父母之精，如“人始生，先成精”[2]40，“夫精者，身之本也”[3]8，“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”[2]32，“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”[2]95。《黄帝内经》关于小儿的论述极具特色。如“人年十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走”[2]143，“女子七岁，肾气盛……丈夫八岁，肾气实”[3]2。书中关于小儿诊断的论述是后世儿科诊断发展的学术渊源，如钱乙将《素问·刺热》论面部区域对应五脏的内容用于儿科面部望诊，而小儿望指纹法实则源于《灵枢·经脉第十》的望鱼络法。

在疾病方面，《黄帝内经》注重先天禀赋的观点为临床提供了指导，指出小儿禀赋根于父母，“人之始生……以母为基，以父为循”[2]142。其首次提出“胎病”，并指出胎养疏忽是小儿先天致病因素。《素问·奇病论》言“生而有病癫疾者”属于“胎病”，“此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”[3]77。诊疗上，《黄帝内经》将小儿与成人区别开来。如《素问·疏五过论》中诊病当“问年少长，勇怯之理”，《灵枢·逆顺肥瘦》云“肉脆血少气弱”[2]109，针刺时“以毫针浅刺而疾发针，日再可也”[2]109，《素问·示从容论》“年少则求之于经”[3]158。《黄帝内经》对小儿病的预后也有论述。如“婴儿病，其头毛皆逆上者，必死……大便青瓣飨泄，脉小者，手足寒，难已；飨泄，脉小，手足温，泄易已”[2]187，“婴儿，热而腹满者死”[2]81。

南北朝时期有10 余部儿科专著问世，多已散佚，部分内容可从《外台秘要》《备急千金要方》中窥得端倪。此外，葛洪、王叔和、陈延之等医家的著作中亦涉及儿科。此时的儿科多总结以往实践经验，儿科经典理论如变蒸学说等还未上升到理论高度，但开拓了脉诊、外治法等新领域，小儿针灸和养护得到新的发展，为隋唐儿科走向专门化奠定了基础。

形成时期

隋唐至两宋是儿科学的形成时期。隋唐时期，中医儿科从理论到临床渐成体系，小儿生理病理、诊疗及护养均有发展。著名的儿科四大症麻、痘、惊、疮，在隋唐的医学著作中已有载录[4]。唐太医署把“少小”作为医学教育的独立分科，《备急千金要方》《外台秘要》对小儿病分门别类进行论述。儿科作为独立的临床专科已初具规模。

《诸病源候论》全书6卷共计255候专论小儿诸病。巢氏的小儿养护思想更加完备，如“变蒸候”“易虚易实”“自非当病，不可下也”[5]等体现了小儿体质特点；小儿养护方法如“薄衣法”，基于对小儿外感病因的认识，又蕴含着预防医学的思想，影响了后世钱乙、陈文中、曾世荣等医家。《诸病源候论》开“婴病治母”之先河，元代《格致余论》及明代《证治准绳》《育婴家秘》等均有“婴病调治其母”的论述[6]。

《备急千金要方》云“夫生民之道，莫不以养小为大，若无于小，卒不成大”[7]，强调了儿科的重要性。孙思邈是历史上首位系统论述小儿护养的医家，其《备急千金要方》涉论106首，合方534首，集唐以前儿科之大成，首列儿科专篇，其中，新生儿拭口、断脐、裹脐、择乳母法等均具有科学性。《备急千金要方》中有《少小婴孺方上》《少小婴孺方下》《小儿痢第十》《小儿丹附》《千金翼方·养小儿第一》，皆是儿科的专论，将小儿疾病分为惊痫、客忤、伤寒、咳嗽、癖结、痈疽、杂病7种。孙思邈注重下法，对小儿急症、热病等擅用大黄祛邪攻下。卞国本[8]认为，孙思邈“但有微恶，则须下之，必无所损”“若不时下，则成大疾矣，成则难治”的驱邪攻下的学术思想，奠定了后世采用截断疗法治疗温热性传染病及急性病的理论基础。

现存最早的儿科专书《颅囟经》系自《永乐大典》中辑录而成，书中提出“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”[9]。“纯阳”之说阐明了小儿生机蓬勃、发育迅速的生理特点。该书还提出“分为一寸取之，不得同大人分寸”的“一指定三关”小儿脉诊法，首创烙脐法治疗小儿脐风。《太平圣惠方》《小儿卫生总微方论》制“烙脐饼子”以预防脐风，后世的火烧断脐法，均是在烙脐法基础上的发挥。

宋代重视儿科，儿科的医学教育较隋唐有所发展，官方设立慈幼局来收养被遗弃的幼婴。钱乙《小儿药证直诀》承前人基础，提出新观点，创制新方剂，从辨证立法到处方用药论述详细，是我国现存最早集儿科系统理论与病证诊疗方法于一体的儿科专著，标志着中医儿科学正式形成。《四库全书总目提要》谓：“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门，而其书亦为幼科之鼻祖，后人得其绪论，往往有回生之功。”[10]

《小儿药证直诀》指出，小儿生理“五脏六腑，成而未全……全而未壮”[11]，又生机蓬勃发展迅速，骨脉、五脏六腑、神智等逐渐“变蒸”，病理上“易虚易实，易寒易热”，补充了小儿纯阳之说。后世吴鞠通“稚阳未充，稚阴未长”的小儿体质学说，便是在此基础上的阐发与丰富。钱乙首次把五脏辨证应用于小儿临床，创立了较完整的五脏辨证系统。诊断方面重视望诊，提出“面上证”和“目内证”，根据面部和眼睛来判断脏腑气血变化和虚实盛衰的五脏归属。钱乙注重顾护小儿脾胃，以五脏辨证为依据，同时“视病之新久虚实，虚则补母，实则泻子”[11]，或化裁古方，或创制新方，用以五脏补泻。《小儿药证直诀》的学术思想影响了同时代的董汲、阎季忠及后世的张元素，其方论、医案、方剂等几乎全部被《幼幼新书》及《小儿卫生总微论方》收载。受钱乙影响最大当属明代医家万全。他提出“小儿之病，胃最多也”，根据钱乙五脏辨证说，悟出小儿五脏中，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚。钱乙所制方剂，如泻白散、导赤散、泻黄散等至今仍为临床广泛使用。

南宋陈文中在儿科方面注重温阳，强调小儿调护以固护阳气为本，反对初生儿即服金石寒凉之品下胎毒，以致伤脾败阳。提出“慢惊属阴属脏，当治以温”治疗小儿惊风、痘疹[12]；对于痘疹，若妄投寒凉之剂，恐冷气内攻而难治，临床常在辨证论治基础上用温补之法。

发展时期

金元明清是儿科学的发展时期。此期中医理论体系日臻成熟，为儿科的辨证体系注入了新的内容，丰富了儿科治疗学。

金元四大家各具特色的学术思想，推动了儿科学术的成熟和发展。河间“火热论”认为，“大概小儿病者纯阳，热多冷少也”[13]，小儿所患热病多，用药偏寒凉。对表证而兼内热，自制防风通圣散、双解散等表里分消；用凉膈散主治疹痘斑疮诸疾。张子和主张儿科疾病要速祛邪，兼顾脾胃，慎用汗、吐、下三法。他把小儿生理病理特点概括为“六易一弱”及“四病二源”，提出小儿调护之法，若已病，则提倡祛邪而不伤正的外治法。受道家影响，张子和总结出一系列心理疗法治疗“拗哭不止”等疾病，他沿袭河间之旨，对斑疹等疾以疏表清解。李东垣认为，小儿脏腑柔嫩，脾常不足，若不能充养正气则易受外邪侵袭，这也是其脾胃失调所致疾病的内在原因，故在治疗小儿杂病中善用升阳健运之法[14]。他所创补土健脾方药如补中益气汤、黄芪汤等为儿科所常用。朱丹溪认为，“人生十六岁以前……惟阴长不足”[15]，重视养阴、护阴，对于多阳证、热证、实证的儿科疾病尤为必要。

元代儿科医家曾世荣认为，小儿疾病应分清表里寒热虚实，重视望诊要观其形气。他在钱乙急慢惊风分类辨证的基础上，把惊风细化，详述“四证八候”，即“四证者，惊、风、痰、热是也，八候者，搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视是也”[16]。受张子和影响，他主张“攻邪已病”，多以发散外邪为主，其《活幼心书》论治43个病证，多以发散表邪为先，论方230首，发表之剂约五分之一，且临床运用极为灵活[17]。

薛铠、薛己父子的《保婴撮要》广泛采撷自《黄帝内经》至明初方书、医论。俞景茂[18]认为，薛氏父子学术思想源于张元素的脏腑辨证，又承李东垣、王冰、钱乙等人之说。薛氏重视脾胃，同时注重滋补肾命，用药偏于温补，常见补中益气汤与地黄丸合用。《保婴撮要》专列一卷详论小儿外科及伤科病证70余种。对小儿外科辨证，“当分脏腑所属之因，病之虚实，调其血气，平其所胜”[19]。薛氏治疗儿科疾病首重脏腑，配合经络辨证，根据辨证结果，以清、消、补、托等内治为主。

张景岳反对“宁治十男子，莫治一妇人，宁治十妇人，莫治一小儿”之说，认为小儿诊断比成人容易，“辨之法，亦不过辨其表里寒热虚实”[20]，诊断须四诊合参，提出“阳非有余，阴本不足”，治疗上重视温补，扶助“方生之气”，选方用药强调保护胃气，慎用攻伐。

清代医家夏禹铸《幼科铁镜》中否定小儿望指纹的意义，认为其“不足以反映脏腑病变”。提出“望形审窍，自知其病”，注重望神色和苗窍以及“宝色”的辨别。夏氏以方药与推拿并重为特色，《幼科铁镜》列推拿为首卷，论述了小儿推拿、灯火的常用穴位与操作方法，强调“用推即是用药，不明何可乱推”[21]。《中医大辞典》谓夏禹铸“长于小儿推拿术……后世小儿推拿医生，多宗其法”[22]。

叶天士丰富了小儿温病辨证论治体系，认为小儿脾胃未充，脏腑柔弱，体属纯阳，易患伏气外感化热。主张用药轻灵精简，热病当顾护胃津。吴鞠通继承并发展了叶氏经验，认为“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”，以“稚阳未充，稚阴未长”概括小儿生理特点。对于温病之学，吴鞠通认为，小儿外感多由六气所致，治疗上多推崇叶天士，主张存阴退热，酸甘化阴，“调小儿之味，宜甘多酸少”[23]。

王清任《医林改错》认为，“治病之要诀，在明白气血”[24]5，善以补气、活血治疗儿科疾病。他悟出疳证和血瘀有关，小儿偏风、惊风、痿证属于元气亏损。对于麻疹，他提出“辨明瘟毒轻重，血之通滞，气之虚实”[24]15，在解毒的基础上兼以活血化瘀和补气。

民国时期，出现了奚晓岚、奚伯初、钱同增、钱今阳、钱宝华、杨鹤龄、古绍尧、徐小圃、单养和、吴克潜、施光致等儿科名家。这一时期医家承袭古人观点，对儿科理论进行研究总结，且受西学的影响，融汇新知，对胎毒、变蒸等深入探研，在幼儿护养、常见疾病的诊断及推拿等方面有所论述，认识上具有一定的创新性[25]。如徐小圃擅用温药“温阳抑阴”，奚泳裳善取寒凉药清解热毒，救治重证病危患儿。

纵观中医儿科发展史，历经萌芽、形成与发展时期，理论渐趋完善，病种日益细化，治疗不断丰富，为当代中医儿科学提供了理论与临床支撑。