栝楼瞿麦丸加减治疗再发性泌尿道感染的临床应用及思考*

上海市宝山区庙行镇社区卫生服务中心(上海，200443) 骆 进 王 怡

栝楼瞿麦丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》，其曰：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。”由此可见，栝楼瞿麦丸主治下寒上燥的小便不利证[1]。临床可见小便不利，口干而渴，腹中冷，下肢浮肿，舌质红苔黄，脉沉无力等症。小便不利，是指小便滴沥不爽、点滴短少[2]。现在，小便不利已不被作为一个独立的疾病，而是出现在许多疾病中的一个症状，可见于急慢性肾炎、泌尿系感染、尿道综合征、心源性水肿、肾结石、慢性前列腺炎等。

泌尿道感染中医证属 “淋病”范畴。淋病的病名首见于《黄帝内经》，有“淋”“淋溲”“淋满”等名称。张仲景在《金匮要略》中对淋病的症状作了记述，“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，并将病机责之于“热在下焦”。早期对淋证的记载还见于《中藏经》，该书把淋证分为冷、热、气、劳、膏、沙、虚、实8种。这种分类方法无疑启发了后世把淋病划分为气、血、石、膏、劳、热诸淋的认识。

再发性泌尿道感染证属“劳淋”范畴，常表现为尿频、尿急、尿痛或小腹拘急等症状，常迁延难愈，部分患者还可上行感染导致肾盂肾炎。现代医家[3- 6]认为，该病的病机多为肾虚湿热。在临床中，我们应用栝楼瞿麦丸加减治疗再发性泌尿道感染，疗效显著。现选取两个医案介绍如下。

应用举例

1.案例一

徐某某，女，45岁。初诊日期：2020年11月4日。反复尿频、尿急、尿痛伴肉眼血尿10月余。最近1次于10月29日夜间又作，诊断为泌尿道感染，于外地住院治疗，予左氧氟沙星、甲硝唑静滴抗感染治疗。现尿频、尿急、尿痛好转，已无肉眼血尿。腰酸仍有，伴口干欲饮。舌淡红，苔薄黄，脉沉细。否认泌尿道结石病史。2020年10月30日查尿常规：WBC 236 /uL，RBC 250 /uL。2020年11月4日查尿常规：RBC 36～45 /Hp，WBC 0～2 /Hp，上皮细胞50～60 /Lp，余正常。证属肾虚湿热。治拟补肾祛湿、利尿通淋。予栝楼瞿麦丸加味。处方：附片6 g，山药15 g，白茯苓15 g，天花粉15 g，瞿麦30 g，薏苡仁30 g，败酱草30 g，虎杖15 g，片姜黄15 g，葛根15 g，苍术15 g，黄柏15 g。14剂，水煎服。

二诊：2020年11月11日。患者服药后胃脘胀满不适，易饥，无尿频、尿急、尿痛，胃纳可，大便可，夜寐安。今月经来潮。舌淡红，苔薄黄，脉细。当日尿常规检查：尿蛋白(-)，红细胞50～65 /Hp，白细胞0 /Hp，上皮细胞0 /Lp。方药：11月4日方加知母12 g、仙茅9 g、仙灵脾9 g以温补脾肾、滋阴和胃。14剂，水煎服。

三诊：2020年11月25日。小便无不适症状，胃脘胀满不适及易饥好转，无腰酸，近有痔疮发作。大便尚可。舌淡红，苔薄黄，脉沉细。当日尿常规检查：红细胞5～7 /Hp，白细胞0 /Hp，上皮细胞10～20 /Lp。方药：11月11日方加当归12 g、凌霄花9 g、小蓟草30 g以行血祛瘀、凉血止血。14剂，水煎服。

患者经近1个月治疗后，尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿症状均无，尿常规中白细胞已无，红细胞、上皮细胞也大大减少。

2.案例二

章某某，女，34岁。初诊日期：2021年1月6日。患者自2020年11月开始出现尿频、尿急、尿不尽，伴尿灼热感，3天前体检尿常规：WBC 38.9 /uL，余正常。自服左氧氟沙星0.5 g，1次/日，连服3日。刻下：仍有尿频、尿急、尿不尽，伴尿灼热感，口干欲饮，大便干结，二三天一次，无腰痛，无发热，胃纳可，夜寐欠佳。舌淡红，苔薄黄，脉细。2015年曾有急性肾盂肾炎史，经治疗后已愈。当日尿常规：WBC 1～3 /Hp，RBC 0～1 /Hp，尿蛋白(-)。双肾输尿管彩超未见明显异常。中医诊断为劳淋病，证属肾虚湿热证。治拟补益肾气，利湿通淋。方用栝楼瞿麦丸加味。处方：附片6g，山药15 g，白茯苓15 g，天花粉15 g，瞿麦30 g，薏苡仁30 g，败酱草30 g，桂枝9 g，生白芍12 g，知母12 g，虎杖15 g，片姜黄15 g，葛根15 g，珍珠母30 g(先煎)，代赭石30 g(先煎)，石决明30 g(先煎)。14剂，水煎服。

二诊：2021年1月20日。患者尿频、尿急、尿灼热感好转，偶有小腹胀满，仍有口干口苦，大便每日一二次，夜寐欠佳好转。舌淡红，苔薄黄，脉细。当日尿常规基本正常。方药：1月6日方加红藤30 g、香附12 g以清热燥湿、理气除胀。14剂，水煎服。

三诊：2021年2月24日。尿频、尿急、小腹胀满症状改善，胃纳可，大便可，夜寐安。舌淡红，苔薄白，脉细。方药：1月20日方减香附，加益智仁15 g、乌药15 g以温补肾阳、摄尿行气。14剂，水煎服。

2021年3月17日复诊：患者尿频、尿急、尿不尽、尿灼热等症状已无，口干口苦缓解，胃纳可，大便日行一二次，夜寐安。

3.按语

该两位患者均为再发性尿路感染病例，且使用过广谱抗生素进行治疗，短期内也取得了明显疗效。但尿频、尿急、尿痛、小腹胀、腰痛等症状却未能完全缓解，且再发性尿路感染患者泌尿道感染易反复发作，随着耐药菌群的产生，抗生素治疗效果亦不甚理想，亦不能完全缓解患者症状。由于该病反复发作，迁延难愈，导致患者正气耗损，脾肾阳气虚损，湿热邪毒内蕴。阳虚不能化气，津液不布，阳虚于下。湿热邪毒，伤及阴液，使燥盛于上。“下寒”者，乃肾阳虚；“上燥”者，上焦燥热。故该病属于寒热虚实标本错综夹杂之证。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾气不足，津液蒸化失司，膀胱气化失职，故小便不利，阴液不能上承，则上焦反热，故其人口渴，饮水不止。《金匮要略心典》言“上浮之焰，非滋不熄；下积之阴，非暖不消”，治以润燥，以治其渴，故用栝楼瞿麦丸加减治之。该方立法于温补肾气，利尿通淋。运用天花粉清上焦之燥火，山药、茯苓补中焦之土以制水。附片补下焦之火，以助气化。瞿麦利尿通淋。两个案例中都合用了薏苡附子败酱散，以加强清热解毒、利湿通淋之功效，并进行了随症加减。案例二中还加入了珍珠母、代赭石、石决明重镇安神，以缓解患者尿频、尿急、尿不尽的症状。

现代研究及应用

1.现代药理研究

马晓峰[7]等研究发现，栝楼瞿麦丸可降低糖尿病肾病大鼠尿蛋白, 并可降低血肌酐、尿素氮水平。其机制部分与抑制肾脏组织中结缔组织生长因子蛋白表达相关[8]。于俊生[9]研究发现，尿感康胶囊(加味栝楼瞿麦丸)可以提高慢性泌尿系感染患者IgG、IgA、IgM、C3、尿SIgA的水平，从而调节机体的免疫功能, 增强抵抗力。

2.现代临床应用

泌尿系疾病 张琪[10]选用栝楼瞿麦丸加减治疗难治性肾病综合征时，加水蛭以减少尿蛋白;对于大量蛋白尿、浮肿较重的患者，重用黄芪，以提高血浆白蛋白，降低尿蛋白，保护肾功能。于俊生[11]运用栝楼瞿麦丸加减治疗“上燥下寒”之尿路感染，孙成力[12]运用栝楼瞿麦丸合八珍汤加减治疗慢性尿路感染,也取得很好疗效。张琪[10]用栝楼瞿麦丸联合六味地黄丸加减治疗前列腺疾病，沈凌波[13]用本方治疗疝气术后尿失禁1例，均取得良好疗效。

糖尿病及其并发症 张守琳[14]在治疗糖尿病肾病时应用栝楼瞿麦丸，疗效显著。丁宁[15]以温补脾肾、化气行水为治疗原则,在西药治疗基础上加用栝楼瞿麦丸治疗糖尿病肾病(脾肾阳虚证)，患者24小时尿蛋白定量明显减少，Scr、BUN均有所改善。张众[16]运用栝楼瞿麦丸加减治疗糖尿病神经源性膀胱,疗效显著。

其他疾病 黎德育[17]运用栝楼瞿麦丸治疗肾阳不足、气不化津之口渴，收到良好疗效。张银柱[18]在治疗干燥综合征时，体会到可从温阳入手,以栝楼瞿麦丸为主方进行加减,起效往往比单纯滋阴法更快。翁剑飞[19]运用栝楼瞿麦丸治疗脾肾两虚型弱精子症30例，在改善精浆果糖、精浆柠檬酸、a级精子百分率、(a+b)级精子百分率等方面,治疗组均优于对照组。李艳锋[20]应用该方治疗反复发作的口腔溃疡、不孕症，亦取得良好疗效。

结 语

栝楼瞿麦丸作为《金匮要略》中的经典古方，其加减方在临床中的应用也颇为广泛，运用其治疗再发性泌尿道感染更是有确切的疗效。

本方中有附子与天花粉的配伍，因附子与栝楼的配伍属于中药“十八反”中的配伍禁忌，故对其配伍的毒性研究值得我们关注。植物栝楼或双边栝楼果实(瓜蒌)、果皮、种子、根(天花粉)均可入药。历代本草中多以瓜蒌指其果,以瓜蒌根或天花粉指其根。杨正腾等[21]研究发现,附子与天花粉配伍并未增加其相对的毒性,其合煎毒性较附子单煎肾毒性还有所减小。这些都有待更多的研究以考证。

虽然反药的临床应用备受争议，但运用得当，疗效显著者也屡见不鲜。因此，我们在临床运用时，应充分考虑患者的证型、体质及用药比例，对于特殊人群应谨慎用药，防止不良反应的发生。