泻黄散调治儿科口鼻相关疾病经验分析*

王 洪 陈广坤

泻黄散出自于《小儿药证直诀》，由藿香、山栀子、生石膏、甘草、防风组成，原书记载以泻脾胃伏火，主治弄舌。现代临床研究[1]发现泻黄散可调治脾胃积热证、心脾积热证所引起的多系统疾病，如抽动症、反复呼吸道感染、慢性咳嗽、厌食、脂溢性皮炎、过敏性紫癜等，均具有显著疗效。多数医家均认为该方主治脾胃伏火，笔者认为伏火定义有误，实则为脾虚生湿而胃有郁热，浊气在上，则为胀，导致口疮口臭、烦渴唇干、舌红脉数以及脾热弄舌等口鼻之病症。笔者从泻黄散主治病症的病因病机、组方及演变进行阐释，以案例加以佐证，以了解泻黄散组方内涵与应用。

1 脾胃伏火之误

钱乙认为弄舌病机是脾脏微热，令舌络微紧，时时舒舌[2]。脾喜燥而恶湿，故脾本无热。热邪乃源于脾虚不运，食积伤胃，腑气不通，生浊气而上逆，宣热于口。其次，脾经循行络胃，上膈，夹咽，连舌本，散舌下；其支脉复从胃，别上膈，注心中。郁热循脾经宣热于口，心热鼓动气血散热于面。故脾脏微热，乃胃之郁热。口鼻先受灼热之邪则生热疾，或口生疱疹，鼻部红肿，甚者面生痤疮。

1.1 伏火源于温病伏邪理论首载于《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必温病”，引出伏邪温病之说，即感邪未发，至邪盛正虚则发。《中医大辞典》[3]将伏邪定义为“伏邪，是指藏伏于体内而不立即发病的病邪”。又称为伏气，而伏气又称为伏气温病。此伏邪既然指温病之戾气，与现代传染性疾病相似，而泻黄散则无戾气之病因。戴天章著《重订广温热论》认为：“凡伏气温热，皆是伏火，虽其初感受之气，有伤寒与伤暑之不同。而潜伏既久，酝酿蒸变，逾时而发，无一不同归火化”。也就是温病之温热指征为伏火表现，伤寒与伤暑为其病因。但是泻黄散虽有热象，却无伤寒伤暑之因。况且钱氏所治小儿之疾，无外感之因，亦无温病之实，故伏火之概念不符泻黄散之病机。

1.2 伏火病位在肺《理虚元鉴》对虚火伏火概念进行了充分的解析：“诸火可补火，诸热不可补火。又他脏有虚火可补火，肺脏有伏火不可补火……何谓诸火可补火？火者，虚火也，谓动于气而未着于形。其见于症，易升易降，倏有倏无；其发也，尽有燎原之势，或面红颊赤，或眩晕厥冒，种种不同，而皆可以温润补肾之剂，以收其浮越，而引归于性根命蒂之中，如此者补之可也。何谓诸热不可补火？热者，实热也，谓其先动于气，久而渐着于形，与烧热之物相似。其见于证，有定时，无定处，无升降，无变迁。其夜间准热、日间不热者为夜热；其里面怛热而皮肤未热者，为内热；其热如在骨髓间蒸出而彻于皮肤者，为骨蒸劳热。此种种蒸热，有清法，无温理补之不可也。何谓他脏有虚火可补火，肺脏有伏火不可补火？盖肺与四脏有别。如肝肾龙雷之火可补而伏，脾胃寒格之火可补而越，心家虚动之火可补而定，惟肺之一脏属金，金畏火克，火喜铄金，故清肃之脏最畏火，此言其脏质也……然或偶然浮越之火，犹不犯此禁，独至伏逆之火，出于阴虚阳亢，火乘金位，谓之贼邪。以其火在肺叶之下，故名伏；以其火只星星，便能使金令捍格,故名逆。凡若此者，症必胶痰固膈，吸短呼长，脉必细而数”[4]。这里明确指出：“诸火可补火，即除肺脏以外”“他脏有虚火可补火”，但这仅限于引火归原，故用“温润补肾之剂，以收其浮越，而引归于性根命蒂之中”。诸热不可补火，此指实热证，尽管热象有种种不同，但宜祛其邪热，故“有清法，无温理”。肺脏有伏火不可补火，伏火属于贼邪，故宜“用清法，无温理，且断不可用补”。同时也可发现，脾胃之火为虚火，不能按引火归元治法治疗，脾胃之火乃先动于气，久而渐著于形，故不可按伏火治疗。

2 泻黄散病因病机

小儿脏腑娇嫩，脾脏成而未全、全而未壮，故易脾气不足，运化力弱。又因小儿无自主意识，易贪甜食和饱食而难以约束导致食积，损伤脾胃。故《素问·阴阳应象大论》曰：“浊气在上，则生胀”。又《素问·经脉别论》载：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。肺开窍于鼻，口为七冲门之首，且火热有“炎上”的特点，故脾胃虚弱则口鼻先受其害。这类似于“脾瘅”病机，《素问·奇病论》中：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也”。脾瘅现多指糖尿病。其病口甘，与小儿弄舌口甜腻且干的症状相似；其次，此处的五味入口，多指偏食和过食五类性味食物，故后面所提及的此肥美之所发，即过食导致的肥胖。肥者令人内热也指食停滞于胃而积热，气之上溢由脾所致。治疗以芳香醒脾，以除胃中积滞，又能健脾。

钱氏在阐释弄舌时说：“当少与泻黄散，渐服之。治之勿用冷药及下之，当少与泻黄散，渐服之。亦或饮水，医疑为热，必冷药下之者，非也。饮水者，脾胃虚，津液少也。又加面黄肌瘦，五心烦热，即为疳瘦，宜胡黄连丸辈。大病未已，弄舌者凶”。说明泻黄散之病症，非实热证，不可泻下。两方均有湿热，胡黄连丸病症较重，故泻黄散稍稍与之，因津液少，不能以利湿而伤阴，应以缓剂。因此，泻黄散之病因，多为脾胃虚，变生郁热，宣热于口，与水湿之邪熏蒸清窍，引发口、鼻、面等部位诸疾。

3 泻黄散证临床表现

因舌为心之窍，络脉丰富，脉络受热而胀，故舌胀紧。因胃不收纳而不欲饮水。舒舌，可缓解口腔热气，临床发现此易刺激唾液分泌，以缓解舌干，有些异食癖患儿通过吃异物增加分泌液缓解口干，和促进胃内食物消化。患者临床症状：流涎较多、口舌溃疡、热气疮、口鼻部痤疮、过敏性鼻炎、口气异味、食积、弄舌、酒糟鼻、多涎、异食癖等属于脾胃虚弱，湿郁上蒸之证。

4 组方机制与内涵

泻黄散又称泻脾散，有醒脾清胃之功，原方组成：“藿香叶(七钱)、山栀子仁(一钱)、石膏(五钱)、甘草(三两)、防风(四两)。上锉，同蜜酒微炒香，为细末，每服一钱至二钱，水一盏，煎至五分，温服”。组方特点取《黄帝内经》“火郁发之”之意。故以防风剂量为最，为君药，以疏散脾胃虚火。臣以生甘草补中益气，又调和诸药，易服；藿香芳香醒脾，清化胃中湿浊。佐以石膏、山栀子泻胃中积热，有健脾清胃热之功。《医方考》对本方见解最真：“唇者，脾之外候；口者，脾之窍，故唇口干燥，知脾火也。苦能泻火，故用山栀；寒能胜热，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能缓脾，故用甘草；用防风者，取其发越脾气而升散其伏火也。或问何以不用黄连？余曰：黄连苦而燥，此有唇口干燥，则非黄连所宜，故惟栀子之苦而润者为当耳。又问曰：既恶燥，何以不去防风？余曰：东垣已言之矣，防风乃风药中之润剂也，故昔人审择而用之”。组方在清热应气薄随风而散，不应苦燥伤阴；有湿应芳香醒脾，脾运则湿去，湿去而热无以附则自散。故不宜利湿以伤阴。此脾虚以邪去正自安，不应以补而助火。所谓脾火，乃脾行胃热而已。

组方配伍临床经验：①防风的用量，不宜过大，因小儿属于稚阴之体，防风乃升散之品，有动火伤阴之弊。但是如果面部郁蒸之热较重，可加大剂量，引热外出。如果生石膏和栀子用量较小，难以制约其升散之性，故两药因胃热和食积轻重而加减。②甘草须生用，以清热解毒、调和诸药。石膏用量须大，可以清胃中积滞的郁火。火去阴复，则舌胀减。③藿香，这个药以口中甜腻的程度决定用量，若口中发甜，可使用到30 g；若口中流涎可以用10 g即可。临床基本组方剂量：藿香叶12 g，生栀子10 g，石膏45 g，甘草6 g，防风20 g。

5 泻黄散演变

《严氏济生方》认为泻黄散主治之病证为脾胃壅实，口内生疮，烦闷多渴，颊痛心烦，唇口干燥，壅滞不食。并在钱氏方的基础上增加了砂仁，增强健脾化湿消食的功效。明代《奇效良方》亦认同此效及组成。这更加确定胃中滞热是泻黄散之因。

《卫生保鉴》载加减泻黄散，即黄连解毒汤加茵陈、泽泻、茯苓，治大人小儿黄疸，退脾土复肾水降心火。此泻黄散，乃肝胆湿热郁蒸脾土，与原泻黄散病机大为不同。但也说明泻黄散以泻法为主，并认为泻黄散为白虎汤去知母加山栀、藿香、防风故海藏云此剂泻肺热。白虎汤乃泻肺胃之实热，若为白虎汤改变而来，且药味变动较大，增加之物以祛风清热利湿为主，但不能说泻黄散就是泻肺热。

《世医得效方》一处治疗脾经有热，口唇生疮，偷针敖等疾，方药与钱乙同，另一处则加砂仁，治疗脾胃壅实，口内生疮、烦闷多渴、颊痛心烦，唇干口燥，壅滞不实。可以看出，脾胃实热为基本病机，《成方切用》载李东垣也说：泻黄散，非泻脾也，脾中泻肺也，实则泻其子。以脾为生肺之上源，故用石膏栀子之类。笔者认为不妥，因脾为生肺之上源，因脾胃是火之来源，故治疗从脾胃是正治，五行母病及子，可致肺热，为火之渐也。但脾胃为本，肺胃标，故《医方简义》卷二在原方基础上加竹叶十片、青果二枚治风挟火、口疮胃热肌热之症，可加金银花、生地黄增强清肺胃之热。这也是重在治本，以釜底抽薪。

《眼科阐微》在原方基础上加陈皮、白芍治疗脾经实热者，上下眼皮内生疮如粟米，或盘筋瘀血等。用手法除后，服此药。此乃健脾平肝，以火从清窍发而越之。《重订囊秘喉书》载钱乙泻黄散组成为升麻、防风、白芷、黄芩、枳壳、半夏、石斛、甘草。以治胃热火郁，及口疮。用药更能体现从脾升清气、胃降浊气之理论，阐释脾胃散清胃热之功效。

从以上泻黄散命名及演变上可以看出，其组成药物以入脾胃为主，功效以醒脾祛湿、和胃清热为主，而非泻伏火。

6 治疗口鼻之疾特色

泻黄散的主治病证为口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及因脾热弄舌等。临床治疗方面多为口、鼻、咽等五官面部疾病[5]，不仅包含钱氏所说的弄舌，主要病症有口腔溃疡、唇疱疹、流涎、口鼻干燥、酒渣鼻、异食癖、舔指等症状。口鼻的症状虽然是有胃热脾虚，但是多数患儿脾胃胀满的症状不太明显，大龄患儿贪吃而无胃胀感，6岁以下患儿多有饱腹吐食等症状。

关于在口鼻部火证方面，应注意实火与脾胃郁积之火的区别。实火有便秘、胃热喜饮较多、身热等症，而脾胃郁积之火则集中在口鼻有热，身无热，无明显大便异常症状，饮水较频而不多，有些患儿无明显喜饮的症状,这与脾虚有湿有关，湿随热上逆于口，故口甘不尽属湿热[6]。再者，脾在华为唇，肺开窍于鼻，口鼻相连而气道相同，互受影响。因此，泻黄散通过健脾利湿、泻胃郁积之热，达到调治口鼻的周围热证及相关病证。

7 案例

7.1 唇角疱疹潘某某，男，6岁。2017年3月4日初诊。素爱零食，少食正餐，患儿7 d前食用大量零食后，两唇角出现小水疱，逐渐增大，服用银黄颗粒后，稍微减轻，但出现腹泻，患儿家长恐过服寒凉伤脾，不料唇角水疱增加。刻下：患儿唇角干疼，口略干但不欲饮，食可，以手置于患儿口前，有较强的热气感，舌微红，苔薄腻，脉滑稍数。此脾虚胃中郁热熏于口唇所致。治当疏散脾胃郁火。处方:防风30 g，甘草12 g，藿香10 g，石膏90 g，栀子15 g。水煎服，3剂，嘱白天适量饮水，宜清淡饮食。第2天已明细减少，第3天已无明显水疱。后开2剂以巩固疗效，处方:防风20 g，甘草6 g，藿香10 g，石膏30 g，栀子12 g。

按：患儿多食辛燥、油腻之物，湿浊内蕴与脾胃，正餐少食而脾虚。虚热之气上冲于口唇，口唇乃脾之窍而生气疱。服用银黄颗粒本可邪气热，因寒伤脾胃，故腹泻。因脾虚而气分之热较重，故重用生石膏辅助防风以清其热，热减而疱祛。

7.2 异食癖陈某某，男，8岁。2018年7月14日来诊。患儿自断母乳后，渐形成吮拇指睡觉的习惯。家长一开始并未在意，后发展为白天不自主吮手指，引起家长重视，经当地检测微量元素和相关常规检查均正常。因担心孩子被嘲笑或导致自卑，在北京某医院进行全面检查，无异常。专家建议对孩子进行劝诫改变习惯，暂无须治疗。5岁时，偶然发现孩子喜食生米，逐步加重。刻下：唇干有脱皮，不喜饮水，手指甲较短，已凹陷，十指指甲的根部及两侧出现脱皮。患儿每天吃生米3～6次不等，每餐食量可，大便正常。舌淡红，苔薄白，脉滑缓。治以健脾疏热。处方:防风20 g，甘草 6 g，藿香24 g，石膏45 g，栀子12 g，焦麦芽30 g，益智仁6 g。水煎服，7剂。2018年7月21日二诊：患儿未再偷吃生米，饮水也较以前增加，口干减轻。白天吮手指频次明显减少，但晚上睡觉仍会不自主吮吸手指。改原方藿香剂量为15 g,续服14剂。8月4日三诊：患儿偶尔晚上吮吸手指，乃以前习惯所养，因其他症状已无，嘱其服用保和丸以健脾和胃，以固后效。

按：异食癖因其早期为脾胃虚弱，脾虚不能固摄津液而外流，胃有热以嗜食生米消热。后期不良生活习惯渐成。病机为脾虚胃滞，故有留涎吮指，渐以嗜食生米以刺激消化。以泻黄散健脾以收涎消饥，泻中焦之湿浊，则热减而知嗅香，以绝生米。

7.3 酒渣鼻李某，女，12岁。2018年9月16日诊。患者鼻子呈红紫色，其红色脉络清晰可见，肥厚组织增生明显，嗅觉较差，无其他不适。患者喜食辛辣厚味，舌微红，苔薄腻，脉滑。此脾经伏火，湿浊熏蒸鼻部所致。治当健脾祛湿清浊。处方:防风30 g，甘草10 g，藿香30 g，石膏150 g，栀子15 g，焦山楂6 g。水煎服，7剂。二诊：鼻子红紫大减，红色脉络变淡，减防风为 20 g,石膏为90 g，继服7剂。鼻部肥厚组织减轻，嗅觉也明显改善。又服14剂，鼻部基本变为正常颜色。

按：此为喜食辛辣厚腻，导致湿浊上犯，按《黄帝内经》“其在上者，越而发之”之旨。故用泻黄散以健脾祛湿清浊为主，重用藿香以芳香化湿，加大石膏剂量以清中焦之热，加焦山楂以消油腻。

7.4 弄舌舔唇潘某，女，10岁。2019年3月10日诊：患者喜弄舌舔唇，唇干，自觉口甜，体胖，舌淡红，苔薄白，脉滑缓。此脾经伏火，发于口唇所致。治当健脾疏热。处方:防风15 g，甘草10 g，藿香30 g，石膏 60 g，炒栀子12 g，佩兰10 g，莱菔子15 g。水煎服，7剂后，患儿舔唇行为较少，已无口干，体质量减2公斤，自觉中药口味很好，但口中甘甜感减。续服7剂，诸症痊愈。

按：患儿脾虚不能摄唾而多涎，湿泛故体胖。这与患者平常多食伤脾有关。泻黄散加佩兰、莱菔子增强健脾芳香化浊，消积化滞。脾健唾摄，湿祛而体质量减。患儿不觉药苦，而喜其性味，为浊去而脾生津液故矣。

综上所述，泻黄散被常规理论认为的泻脾胃伏火，实为脾虚而胃有郁热，湿生随热熏蒸于头面引发口、鼻等面部诸疾。因患者湿热表现于口、鼻、面部，脾胃症状不太明显，多误认为实火。这与阳明腑实证、三焦火盛之证的全身表现有明显区别。泻黄散配伍取内经“火曰发之”之旨，以健脾以生清气，疏风以散郁热，清胃而湿浊降，可治疗酒渣鼻、小儿流涎、啃手指(弄舌)、口甘、异食癖、唇部疱疹等口鼻等五官之疾，其组成可根据患者的热象、湿浊、食积、脾虚等不同程度，而加减药物和剂量，以更好达到临床疗效。