真武汤辨治阳虚水泛型高血压病探讨*

匡荣仁 陈团团 刘树楷 古炀晖 刘 强

高血压病是心内科常见的慢性疾病，是以原发性体循环动脉压力增高为表现的临床综合征，症状主要为头痛、头晕，可伴有头重脚轻、失眠、乏力，烦躁等，长期高血压状态可引起心、脑、肾等器官的损害，严重危害人民的健康。中国是高血压病高发国家，目前西医治疗主要以降压药物控制血压，需终身服药，效果不尽人意，即使血压下降了，患者症状还时有存在。此病归属于中医内科学的“眩晕”或“头痛”范畴，不同于西医单纯降压对症治疗，中医强调“治病求本”“标本兼治”，运用“整体观念”和“辨证论治”，中医治疗临床经验丰富，是治疗高血压病的有效手段[1]。

1 中医对高血压病的认识

中医古籍中没有“高血压病”这一病名，但有关此病临床症状记载很多，如“头痛”“眩晕”“耳鸣”等。《素问·至真要大论》曰:“ 诸风掉眩，皆属于肝”，《素问·至真要大论》曰：“厥阴之胜，耳鸣，头眩”，《类证治裁·眩晕》言：“由肝胆乃风木之脏……震眩不定”，《灵枢·海论》曰：“肾虚则头重高摇，髓海不足则脑转耳鸣”，认为眩晕、耳鸣与肝肾有关。《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩”，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩晕，目无所见，懈怠安卧”，《兰室密藏·头痛门》云：“头痛耳鸣，九窍不利者，肠胃之所生，乃气虚头痛也”，指出眩晕、耳鸣、头痛由虚导致。《丹溪心法》云：“无痰不眩、无火不晕”“头痛多主于痰，痛甚者火多”，《景岳全书》言：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，《医述》言：“无痰不作眩，虽有风者，亦必有痰挟气，虚者亦宜治痰为主”，认为痰、风、火是眩晕、头痛的病理因素。《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”。张仲景的《伤寒杂病论》关于眩晕的论述较多，如“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……苓桂术甘汤主之”“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩……真武汤主之”“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”等，仲景认为眩晕多是由痰饮所致，其治疗大法为：“病痰饮者，当以温药和之”。综上所述，中医认为高血压病的病因多为情志、饮食、劳伤及年老体衰所致，病位在心、肝、脾、肾，病理因素多为风、痰、火、虚，病性虚、实及虚实夹杂，而脾肾阳虚、痰湿水饮为其中重要病机。

2 高血压病的辨证分型及治疗

高血压病辨证分型多由兼夹证为主，受到各种因素的影响，各中医名家以及学者针对中医辨证分型多有争议与不同，但大体可划分为肝阳上亢、痰湿内阻、瘀血内停、肝肾阴虚、肾阳虚衰、气阴两虚、阴阳两虚7种证型[2]。尽管分不同的证型，但高血压病总体上可以从肝肾脾肺论治。

肝主疏泄的生理功能体现了肝在五脏六腑中的枢纽作用，同时“体阴而用阳”说明肝脏喜柔和，需要肝阴的充养，肝为刚脏，具有生发的特性。肝以疏为用，肝气郁结，久而化火，又因肝中所寄“相火”的失衡，肝火旺盛，形成肝阳上亢，出现头晕胀痛、烦躁易怒、口苦口干等症状。治疗以清肝降火和平肝熄风为法。方用龙胆泻肝汤加减或天麻钩藤饮加减[2]。魏华[3]对比单纯使用氨氯地平与氨氯地平加天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型高血压病，治疗4周发现服用天麻钩藤饮组血压更平稳，降压幅度更大。

肝血不足，导致肝体失用，丧失枢纽作用，导致气血津液不能上荣清窍。肝肾同源，肾开窍于脑，肝阴不足无以充养肾阴，阴阳不能互生，进一步导致肾阴肾阳的亏虚，从而出现肾阴虚和肾阳虚的表现，方可选用杞菊地黄丸或济生肾气丸加减治疗。对老年高血压病患者，辨证属肝肾阴虚型者给予杞菊地黄丸治疗，可以显著控制晨峰现象，减少心血管事件发生，而且安全性好，是治疗高血压病的有效药物，值得临床推广[4,5]。

《黄帝内经》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，说明了脾肺两脏在水液代谢中的重要作用。脾位居中焦，主运化和升清。脾发挥升清的功能，使气血津液上达清窍，保持清窍得养。若脾的升清功能失调，加之脾失健运聚湿生痰，则痰浊之气上蒙清窍，而出现头昏脑胀，眩晕等不适。王建等[6]从脾的中医理论论治高血压病，进一步说明脾的功能失常可形成高血压病。肺为华盖，主行水，通调水道，肺气宜降，肺的宣降功能失常会导致水液代谢失常，水饮之邪上蒙清窍，出现头晕目眩等症状。《黄帝内经》中：“阳化气，阴成形”，揭示阴阳正常的生理功能，但也说明阴阳失衡致身体病态的出现。胸阳不足，肺气虚衰不能补养宗气，胸中宗气不足，大气下陷也会导致头晕、心悸、疲乏无力等症状。

3 真武汤和阳虚水泛分析

真武汤出自《伤寒杂病论》，原文中有2处提及本方，太阳病篇82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。少阴病篇316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。真武汤组成：茯苓三两，白芍三两，白术二两，生姜三两(切)，附片一枚(炮，去皮，破八片)。方中炮附片温肾阳，恢复肾阳的蒸腾气化功能。茯苓淡渗利水，佐白术健脾固中焦以制水。生姜宣散水气助附片布散阳气，同时生姜具有温煦脾胃的作用。白芍具有向内向下的功能，一是发挥利小便的作用。《神农本草经》：“白芍，味苦，平，有小毒。治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。《名医别录》称其能“去水气，利膀胱、大小肠”，两者都提到了白芍具有利小便的作用；白芍柔肝养阴，一方面制约炮附片、生姜的温燥之性，另一方面肝肾同源，白芍起到补养肾阴的作用，使肾阴肾阳达到动态平衡。方中茯苓、白芍、生姜用量比较大，协同白术共同固守中焦，恢复脾阳的温化功能，使水饮有出路。白芍、炮附片相辅相成，燮理阴阳。从条文中的论述可以看出水邪致病是真武汤的病因。从方中药物组成得出真武汤具有脾肾阳气同补、温化水饮的作用，对于治疗因脾肾阳虚所致水饮内停相关疾病尤为恰当。

阳虚水泛是因阳气虚和水饮内停所致，两者互为因果，阳虚根本在于肾阳不足，与肺脾密切相关，阳气虚不能推动和温化水饮，导致水液泛滥。水具有流动不居的特性，水停上焦则眩晕，心悸；水停中焦则腹部胀满；水停下焦则小便不利，下肢水肿。同时，水为阴邪，阴盛则阳虚，水饮内停一方面耗伤阳气，另一方面阻碍阳气的运行。叶天士言：“通阳不在温，在于利小便”，全身水液各走其道，不断循环，阳气随水液到达全身各处，从而达到通阳的目的。沈梦玥等[7]使用真武汤合五苓散治疗阳虚水泛型慢性阻塞性肺疾病，发现患者临床症状改善，炎症因子水平明显降低，提高了临床疗效。何少华等[8]选择阳虚水停型肥胖相关性高血压病患者，随机分为治疗组及对照组各40例，2组均予以替米沙坦片治疗，治疗组加用真武汤合五苓散治疗，结果提示加用真武汤合五苓散组能更好地降低血压。

4 真武汤药理研究

真武汤具有强心、扩血管、提高冠脉灌注量及利尿作用，其能改善肾阳虚症状，这与兴奋肾上腺皮质功能有关[8]。方中君药炮附片具有改善血液循环、增加心脏血流量并能扩张血管的药理作用[9]。有研究发现[10，11]发现附片与干姜配伍能够调节血压，四逆汤调节血压机制是通过调节心、肾及脑血管活性物质的表达和血液内的有效浓度而产生作用。茯苓素是茯苓中一组四环三萜类化合物，是茯苓利尿的主要有效成分，可以拮抗醛固酮受体活性[12]，激活细胞中总ATP酶和Na+-K+-ATP 酶[13]。茯苓素在体内能逆转醛固酮效应，在体外可与醛固酮受体竞争，同时不影响醛固酮的合成，可利于尿液排出，恢复肾功能[14]。生姜醇是生姜提取物，研究表明生姜醇能够保护小鼠糖尿病所致的肾损害，从而降低高血压病的危险因素，这与减低血糖水平、提高机体抗氧化能力、减轻脂质过氧化反应等途径相关[15]。

4.1 验案举隅赵某，男，44岁，2018年3月无明显诱因出现头晕，头昏胀，晨起小腿轻度浮肿，就诊当地医院，测量血压165/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，生化检查、心脏超声、头颅CT等结果无明显异常，诊断为高血压病2级(中危)，给予服用苯磺酸氨氯地平片5 mg，每天1次。1年来规律服药，血压仍有较大波动，血压控制在150/90 mm Hg左右，时常感觉头晕胀感，医生建议联合使用降压药，需终身服药，患者拒服。2019年7月就诊深圳市中医院门诊，力求整体调理身体，希望摆脱西药依赖。首诊症见：头晕胀，沉重感，自诉头上像戴一条湿毛巾，晨起小腿浮肿，易疲倦乏力，心慌不安，平素怕冷，夏天手脚仍凉，睡眠差，纳可，大便溏，2～3次/d，小便调，舌质淡嫩胖大，苔白润稍厚，脉沉偏滑。查体：血压148/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，HR 75次/min，形体肥胖，其他体格检查无异常。结合症状，舌脉，体征等，辨证为脾肾阳虚，水饮内停，总属阳虚水泛证，以温阳化气利水为法，方用真武汤原方，正如《伤寒杂病论》316条或然证里“若下利者，去芍药，加干姜二两”，遂处于：炮附片10 g，茯苓20 g，炒白术20 g，干姜10 g，加生姜4片(每片硬币大小)。水煎服，日3服，7剂，嘱其正常服用降压药，适当运动。

二诊：头晕胀、沉重感减轻，晨起小腿浮肿缓解，体力增强、手脚凉改善，精神尚可，心慌不安感减轻，眠差，大便溏，2次/d，舌胖大，苔白润，脉沉滑，在家自测血压稳定在130～135/80～85 mm Hg。上方炮附片加至20 g，茯苓30 g，生姜6片。续服14剂，嘱患者氨氯地平改成2.5 mg，每日1次。

三诊：头晕胀、沉重感偶发，小腿浮肿消失，手脚见温，心慌不安感消失，纳眠可，精神足，大便溏，1次/d，舌胖，苔白，脉沉偏滑，中取较前有力。在家自测血压，最高130/85 mm Hg。上方炮附片用至25 g，其他守方不变，续服14剂，嘱试停用西药降压药，适当运动。

四诊：患者诸证消失，自感身体轻松，疲劳感消失，大小便正常，舌淡，苔薄白微润，脉滑。自测血压，峰值125/80 mm Hg，守方不变，续服14剂。期间未服用降压药，嘱规律作息，清淡饮食，加强运动。

上方炮附片降至10 g，患者续服上方30剂以巩固疗效，后随访1年，患者血压稳定，上述症状未复发。

按语：患者西医诊断为原发性高血压，从中医角度辨证分析，阳气具有推动和温煦的功能，阳气虚则推动血、津液的能力下降，导致血和水液的内停，水液内停变为水邪，其借助变动不居的特性，上泛清窍而致头昏脑胀；肾阳是一身阴阳的根本，肾阳虚调节水液代谢的功能失衡，水液下注，而出现小腿的水肿；一身阳气不足则全身怕冷，尤以四肢为甚。心藏神，神不归位则不寐，心阳虚加之水邪的侵犯则致心慌不安。脾肾为先后天之本，脾肾阳虚则疲倦乏力、精神不振。大便溏、舌脉等更是脾肾阳虚，水饮内停的重要表现。此患者表现为一派阳虚之象，寒饮为病理因素，本方炮附片用量逐渐增大，但患者并不感觉上火，口干等现象，可见冰冻三尺非一日之寒，需用大火来化冰，治疗上一方面补脾肾阳气，另一方面温化水饮，双管齐下，效如桴鼓。真武汤正是脾肾阳气同补之方，温化水饮之邪，阳气复则水饮祛，水饮祛则阳气回。一个疾病症状表现众多，有主证，有兼证如果没有中医思维，不能抓住主证，只会对症用药，犯虚虚实实之戒，导致处大方而效不佳。兼证是伴随主证出现的，主证改善则兼证会随之消失。故此病例未使用天麻、川芎、白芷、牛膝、葛根等对证药物，用真武汤原方意在“治病求本”。中医注重未病先防，久病不治必成痼疾，因此宜把疾病杀死在萌芽状态。目前，对于早期高血压病，未造成并发症，中医药治疗可以取得显著效果。患者疾病单一，但症状表现很多，给患者带来很大的痛苦，中医药通过整体观理念，使患者恢复阴阳的动态平衡，患者不适感消失，血压也回归正常平稳。对于阳虚水泛型高血压病，应用真武汤加减治疗，临床疗效显著，为中医临床治疗提供一个新思路。