石学敏院士治疗中风后吞咽障碍思路浅析*

王茸，许军峰，俞晓旸

1.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380； 2.厦门思明南普陀中医院，福建 厦门 361000

中风后吞咽障碍即卒中后吞咽障碍(dysphagia after stroke，DAS)，是中风病常见的并发症状，其发病率占中风患者的51%～73%[1]，根据病发部位与疑核的位置关系，分为真性、假性延髓性麻痹，但临床表现相似，以吞咽困难、饮食水呛咳、咀嚼不能、语言不利等为主。目前，临床报道及文献查阅结果显示，针灸治疗该病的临床疗效显著，可较快地改善患者的临床症状，减少患者并发症的发生，且安全性高[2-5]。其中石学敏院士首创的“通关利窍”针刺法治疗中风后吞咽障碍收效甚佳，此法将“治神”思想贯穿始终，将辨证与辨病相结合，在治神的基础上，通关利窍，并将针刺穴位、针刺深度、行针手法、行针时间等一系列针刺操作进行量效标准化，在达到明显疗效的同时，更加便于其在临床中的应用。本文总结了石学敏院士对中风后吞咽障碍的认识，及其创立“通关利窍”针刺法的思路辨析，并附医案加以佐证。

1 中风后吞咽障碍的认识及治疗

中风后吞咽障碍根据病变部位不同可分为真性延髓性麻痹、假性延髓性麻痹。现代医学认为，真性延髓性麻痹是由于延髓疑核部位或核以下部位发生病变所致的，以吞咽障碍和构音障碍为主要临床症状的疾病；假性延髓性麻痹是由于延髓疑核以上部位即双侧皮质脑干束受损所致的以对应吞咽相关肌肉功能不全甚至丧失为主要表现的疾病。因真性、假性延髓性麻痹的部位不同，现代医学认为二者属于两种疾病，故治疗方法也不同，但仅限于药物治疗、物理治疗及替代疗法等，收效欠佳，甚至会引起严重的并发症[6]。中医学治病的基本观念是整体观念和辨证论治，遵循同病异治、异病同治的原则，对于真性、假性延髓性麻痹的患者，中医学认为只要两者基本病机相同，即可采用相同治疗方法。针刺作为中医学的一部分，在中风后吞咽障碍的治疗上发挥着重要的作用，其中石学敏院士创立的“通关利窍”针刺法以其不良反应小、操作方法规范及疗效显著在临床上被广泛应用。石学敏院士通过大量的临床观察，认为中风病由不同的病因诱发，临床表现却基本一致，故必定存在一个总的基本病机，通过大量文献及古籍的研读，石院士将中风病的基本病机归为“窍闭神匿，神不导气”，将中风后吞咽障碍的病机归为“窍闭神匿，神不导气，关窍闭阻”，并提出以醒脑、调神、滋阴、利窍为原则的“通关利窍”针刺法。

2 “通关利窍”针刺法的机制分析

2.1 “通关利窍”针刺法的确立“通关利窍”针刺法在“醒脑开窍”针刺法的基础上创立而成，专用于中风后吞咽障碍的治疗。其主穴为双侧内关、人中、患侧三阴交、双侧风池、双侧完骨、双侧翳风，咽后壁点刺。石院士认为中风后吞咽障碍表现为“神损”和“关窍闭阻”两方面异常。根据《本草纲目·辛夷》“脑为元神之府……九窍为之不利”的记载，石院士认识到“神损”既会使患者精神意识异常，也会引起患者器官、肌肉、肢体的功能不利。明代有“脑为神之府”“心主藏神”，故石院士认为心脑同源，且遵循《素问·宝命全形论》中“凡刺之真，必先治神”的针刺理念，提出了中风病的治本之法“醒脑、调神”。在现代医学研究中，中风的病变部位即脑府，而调神即改善高级中枢的受损，两者不谋而合，殊途同归。石院士认为“关窍闭阻”即由脑窍闭阻，脑神失用，神不能导气于口、舌、咽等关窍，致关窍功能失常，故提出了中风后吞咽障碍的治标之法“通关利窍”。“通关利窍”针刺法的创立体现了石院士整体与局部相结合、辨病与辨证相结合及标本同治的治疗思路。同时，在穴位确立的基础上，石院士强调针刺无“量”即无“效”，将针刺量效标准化。

2.2 “通关利窍”针刺法选穴的确立

2.2.1 内关、人中、三阴交以治“神”通过参阅古籍及大量临床研究，在选穴方面，石院士谨守“调神”之要，选“内关、人中、三阴交”以醒脑调神。根据脏腑经络理论，内关穴属心包经之络穴，据《针灸大成》载：“君火以名……手厥阴代君火行事。”可见心包经与心经关系密切，相应的心包与心也密切相关，心主神明，神能导气，心脑同源，故针刺内关穴可调理心神，疏通气血，治疗心脑疾患。《针灸大成》中亦有内关穴可治疗“失志”的记载。现代研究证实，针刺内关穴可增加心排血量，降低心脏前负荷，增加冠状动脉流量，使心功能改善，同时也可增加脑灌注量，改善脑组织缺血，恢复相应神经的功能[7-8]。人中穴属督脉与手足阳明经的交会穴，且督脉素有“阳脉之海”之称。《难经·二十八难》载：“督脉者……上至风府，入属于脑。”故针刺水沟穴可醒脑开窍，启闭元神。现代医学研究证实，针刺水沟穴，可抑制脑缺血引起的多种炎性细胞因子的表达，保护和调节血脑屏障，抑制脑损伤后激活的神经细胞凋亡程序，促进脑损伤部位的血管新生，增加缺血区的氧供和营养支持，并可调节相关细胞因子表达，促进神经干细胞的激活与增殖，促进神经功能的重塑等，通过多方面的调节，减轻脑缺血造成的病理损伤，缩小梗死体积[9-11]。三阴交穴系足三阴经之交会穴，可治三经所生之病，脑为髓之海，肾作为先天之本，主骨生髓，脾为后天之本，气血化生之源，肝作为储血之脏，随时补给，故针刺三阴交穴可补脑生髓，益气生血。现代研究证实，针刺三阴交穴可激活颅脑多部位的功能，使这些部位的fMRI信号增强，并整合相应的传入、传出信息，调节睡眠，调畅情绪，改善部分脑区的代谢功能，促进脑功能的恢复。故三穴合用，起到治脑调神的作用[12-13]。

2.2.2 风池、完骨、翳风、咽后壁点刺以治“窍”石院士针对中风后出现的吞咽障碍一症，谨守“经络所过，主治所及”的治疗原则，取少阳经“风池、完骨、翳风”三穴。风池穴，祛风要穴，足少阳胆经与阳维脉之交会穴，而胆经与“循喉咙之后”的肝经互为表里，故针刺风池穴可祛风、醒脑、利咽。现代研究证实，针刺风池穴可抑制交感神经的兴奋性，修复受损血管内皮，调节脑底动脉系统肾上腺素能神经与胆碱能神经，使血管舒张或收缩，改变椎-基底动脉血流，促进椎动脉及周围组织的炎症吸收，减轻椎动脉压迫，改善椎-基底动脉供血[14-15]。完骨穴，足太阳、足少阳之交会穴，可调阳气、祛风热、宁神志。现代研究表明，针刺完骨穴可刺激吞咽中枢和脑内运动神经细胞，改善大脑神经细胞的传导功能，促进吞咽功能及大脑后循环血供的恢复[16]。翳风穴，手足少阳经之交会穴，位于耳垂后，乳突下前凹陷处，善于治疗口面、耳及咽喉部疾患。现代研究显示，针刺翳风穴可刺激迷走神经，调动皮质脑干束的调节作用，从而促进吞咽功能恢复。三穴合用，既能改善椎-基底动脉的血供，也促进了吞咽相关神经功能的修复。咽后壁点刺，可活血化瘀、通络利咽，同时咽后壁局部点刺可直接刺激吞咽反射的感受器，促进吞咽反射弧的重建。以上诸穴合用，达到“通关利窍”之效。

3 “通关利窍”针刺法临床应用

石院士深谙针刺效果在临床操作上受到多种因素的影响，如针刺取穴、穴位针刺深度、穴位针刺角度、穴位补泻手法、行针时间等。因此，石院士及其团队经过大量的临床研究及临床实践创立了符合针刺手法量学规范的“通关利窍”针刺法，以便于临床的广泛应用。蒋戈利等[17]观察了“通关利窍”针刺法对300例假性延髓性麻痹患者的治疗效果，得出189例患者痊愈，71例显效，32例有效，最后治愈率63%，有效率97.33%。杜翠云等[18]进行了“通关利窍”针刺法治疗卒中后假性延髓性麻痹90例的临床疗效观察，将“通关利窍”针刺法与传统针刺法进行对比研究，结果得出“通关利窍”针刺组有效率为97.8%，传统针刺组有效率为84.4%，可见“通关利窍”针刺法对假性延髓性麻痹的治疗效果优于传统的针刺方法。孟丽娜等[19]观察了“通关利窍”针刺法治疗脑卒中后真性延髓性麻痹的效果，治疗 28 d 后对22例患者的情况进行了评估，7例治愈，5例显效，9例有效，1例无效，有效率达95.4%，故“通关利窍”针刺法对真性延髓性麻痹效果显著。

4 验案举隅

张某，男，65岁，退休职工，初诊时间：2014年4月11日。主诉：右侧肢体不遂伴吞咽困难21 d。病史：2014年3月21日上午6时许，无明显诱因，患者突然出现右侧肢体不遂伴语言不利、吞咽困难，时神情、精神可，无头晕头痛、胸闷憋气、恶心呕吐、二便失禁等症，就诊于天津市环湖医院，查颅脑MRT示延髓、左小脑半球梗死灶，予脱水、降颅压、改善脑循环、促进脑代谢等对症治疗，经治病情平稳，仍遗留右侧肢体不遂伴吞咽困难、语言不利，为求进一步系统诊治，2014年4月11日于天津中医药大学第一附属医院针灸科住院治疗。入院时患者神情、精神可，语言表达欠流利，吞咽困难，饮食水呛咳，胃管置入，右侧肢体不遂，右下肢肌力1级，右上肢肌力0级，精细动作不能。舌红，苔少，脉弦细数。既往高血压病史3年余，平素规律口服硝苯地平缓释片，血压控制在130～140/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。查体：右侧巴宾斯基征(+)；洼田饮水试验阳性，5级。西医诊断：延髓梗死；中医诊断：中风(中经络)。治疗原则：醒脑开窍，滋补三阴，通关利窍，通经活络。治疗严格采用“通关利窍”针刺法并随证加减。主穴取双侧内关、人中、右侧三阴交、双侧风池、双侧完骨、双侧翳风，咽后壁点刺放血等。针刺每天1次，每周6 d，两周为1个疗程。治疗2周后，患者可从口腔少量进食黏稠度较高的食物，语言较前流利；治疗3周后，患者可进食稀粥、稀米糊，且可少量慢慢饮水；治疗4周后，患者可正常饮水，纳食，每日食入量达250 mL，故拔除胃管。同时，予肢体针刺治疗，治疗70 d后，患者基本可以自理后出院。出院时患者神情、精神可，语言流利，右侧肢体肌力Ⅳ级+，纳可，寐安，二便调。

按语：本例患者为脑梗死后并发吞咽障碍的真性延髓性麻痹，临床表现以右侧肢体不遂伴吞咽障碍、语言不利为主，证属阴虚风动。石院士认为，该患者属中风后吞咽障碍，应用“通关利窍”针刺法以醒脑开窍，滋补三阴，通关利窍，在治疗过程中，让患者做吞咽动作，根据动作的完成度及数量，让患者逐渐由口部进食，由稠到稀，由少到多，由简单到复杂。同时，针对患者语言不利症状，石院士加上廉泉、金津、玉液点刺放血，且上廉泉向舌根部斜刺2寸，辅以提插泻法，以舌根部麻胀为度，并嘱咐患者家属在空闲时间，多与患者交流沟通，让患者减慢速度多讲话；再辅以右侧肩三针、极泉、曲池、手三里、合谷、上八邪、足三里、三阴交、阳陵泉、太冲等以疏经通络，改善右侧上下肢的功能，同时嘱咐患者在针刺后要多加锻炼，嘱患者家属多给患者进行肢体的被动运动。以上诸穴联合应用，与患者积极配合及自身努力相辅相成，共奏醒脑调神，滋补三阴，通关利窍，疏通经络之效。

5 结语

中风后吞咽障碍患者大多突然起病，面对突然出现的吞咽不能，语言障碍，让患者的身心都受到极大的煎熬，不能进食足够的营养水分，使患者的免疫力下降；稍不留神的饮食水，可能造成严重的肺感染甚至窒息，所以，石院士认为，对于中风后吞咽障碍的患者，应尽早接受针刺治疗，以尽量减少并发症的发生。通过大量的临床与实践证实，石院士创立的“通关利窍”针刺法可显著改善患者椎-基底动脉及颈内动脉的血液供应，改善受损脑组织的血氧供应，促进病灶区侧支循环的建立，促进吞咽相关神经功能的修复，使吞咽障碍得到恢复[20]。