腹腔镜腹股沟疝修补术治疗成人复发性腹股沟疝的价值探讨

张安石 周少飞

266011青岛市市立医院1，山东青岛

276403沂水县马站人民医院(沂水县第二人民医院)2，山东临沂

疝修补术是治疗腹股沟疝的临床常用手段，但术后疼痛也给患者机体造成了影响，且疝的复发率较高，且可引发并发症，影响患者预后安全性。改善疝修补术引发的问题是临床研究的重点问题，腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)属于微创手术，对患者机体造成的损伤较小，患者术后恢复速度快，并发症发病率低，因此能够提高治疗的安全性[1]。肥胖患者采取腹腔镜下疝修补术能够降低手术的感染率，促进切口愈合，是肥胖合并腹股沟疝患者的首选方案，由于TAPP手术的视野较好，可以规避手术后粘连，解剖异常的问题，清晰地观察病灶，保证修补效果，同时结合专科护理和治疗，能够降低并发症，提高治疗效果。

资料与方法

2018年9月-2020年4月收治成人复发性腹股沟疝患者114 例，根据治疗方法的差异分为两组，各57 例。试验组男32 例，女25 例；年龄33～68 岁，平均(62.36±6.33)岁；平均病程(3.26±1.15)个月。对照组男30 例，女27 例；年龄35～69 岁，平均(61.85±6.29)岁；平均病程(3.13±1.22)个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：患者均符合复发性腹股沟疝诊断标准。

排除标准：患者具有手术禁忌证，属于滑疝，绞窄、嵌顿等复杂疝。

方法：①对照组实施全腹膜外修补术：患者实施全身麻醉，取平卧位，在肚脐下做1.5 cm的切口，依次切开皮肤、组织，分离到腹白线的位置。分离腹直肌，置入10 mm 的套管在腹直肌后鞘，建立人工气腹[2]。将腹腔镜置入后，用直接推镜法扩大腹膜前间隙，在肚脐和耻骨联合线的上1/3 和下2/3 的位置置入5 mm 套管作为主操孔和副操孔，将患者体位调整为头高脚低，将腹膜前间隙游离，将腹壁下动脉和腹股沟内外环位置暴露并且确认，判断疝的类型。进行疝囊的游离，向内游离到耻骨结节，向外游离到髂前上棘，向上游离到联合腱上方2 cm 的位置，向下游离到耻骨肌孔[3]。将补片修建到合适的大小，覆盖在病变的位置，器械取出后缝合腹壁，完成手术。②试验组实施TAPP：患者麻醉后取平卧位，在肚脐下做1.5 cm的切口，从切口中置入气腹针，构建人工气腹，人工气腹的压力设置为10～13 mmHg[4]。然后置入腹腔镜，观察切口周围的变化，寻找腹直肌外缘并且在两侧置入套管，确定疝内环口，在上缘的3 cm覆膜做1个弧形切口，沿着疝囊壁进行疝囊游离，向内到耻骨联合，向外到腰大肌以及髂前上棘，向上游离到联合腱上方2 cm 的位置，向下游离到耻骨梳韧带下方2 cm 的位置。实施充分游离后，补片覆盖整个伤口。用螺旋钉固定补片，用可吸收线进行腹膜缝合，将器械取出后完成手术[5]。

观察指标：比较两组患者手术时间、手术出血量、术后下床活动时间、住院时间、并发症发生率、复发率；采用GQOLI-74 生活评估量表评估生活质量，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活四个维度，总分为100分，评分越高表示生活质量越好。并发症包括血肿、尿潴留、腹股沟区疼痛。

统计学方法：数据采用SPSS 22.0 统计学软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

临床疗效判断标准：①有效：患者治疗后，切口愈合良好，无渗液及并发症，生命体征稳定，肿块消失，无腹痛、呕吐等症状；②好转：患者治疗后，切口愈合较好，有轻微并发症，伴随轻微的腹痛及呕吐的症状；③无效：患者治疗后，手术切口愈合不佳，症状无改善，存在肿块，存在呕吐、腹痛等症状，伴随多种并发症。总有效率=(有效+好转)/总例数×100%。

结果

临床指标比较：试验组患者手术时间、手术出血量、术后下床活动时间以及住院时间均少于对照组差异有统计学有意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术治疗指标水平比较(±s)

表1 两组患者手术治疗指标水平比较(±s)

组别n手术时间(min)手术出血量(mL)术后下床活动时间(h)住院时间(d)试验组5753.62±6.3912.174±2.3613.25±2.233.26±0.39对照组5760.51±7.6315.42±3.3618.42±4.165.13±1.36 t 5.2636.3255.2626.332 P 0.0350.0330.0380.041

并发症发生率和复发率比较：两组患者手术后并发症发生率以及复发率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率及复发率比较[n(%)]

手术后的生活质量评分比较：试验组患者的评估生活质量的各项指标均高于对照组，两组患者的生活质量评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较(±s，分)

表3 两组患者生活质量评分比较(±s，分)

组别n躯体功能心理功能社会功能物质生活试验组5785.63±6.5988.71±4.7989.75±6.3289.76±4.69对照组5770.48±9.3374.48±6.2575.13±4.2671.62±8.62 t 6.8365.0324.5626.623 P 0.0310.0180.0260.038

两组的治疗效果的比较：试验组治疗效果优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组的治疗效果的比较[n(%)]

讨论

老人是腹股沟疝的多发群体，具有极高的发病率，老年腹股沟疝的治疗已成为外科医生的关注的热点。有研究表明，李金斯坦疝修补术与TAPP在患者诊疗中效果差异不大，但是实施TAPP的患者在手术出血量和住院时间上有很大的优势[6]。由于TAPP 需要实施全身麻醉处理，手术前需要给予患者完善的检查和评估。合并心肺功能不全和高龄的患者，需要考虑全身麻醉对患者心肺功能的影响，需要谨慎实施TAPP术治疗。

复发性腹股沟疝的发生原因与修补材料的选择，手术的方式，围手术期的健康教育，主刀医生的技术水平以及患者自身素质具有重要的关系。手术医生掌握腹股沟区域的解剖层次情况以及选择补片的大小情况，也会对复发率造成影响。另外，患者自身的胶原蛋白代谢情况，体重指数以及年龄也会影响复发率。与原发性腹股沟疝相比，复发性腹股沟疝的治疗难度更大，一般使用腹腔镜下完全腹膜外修补手术、腹腔镜腹腔内网片置入手术、TAPP 等。随着医学技术的不断发展，很多患者在治疗中会首选TAPP 可以减少对患者的损伤。在TAPP 手术中，不需要进入腹腔中进行手术，对腹腔的干扰较少，可以提高腹膜的完整性，减少手术后肠粘连的发生率。但是对复发性腹股沟疝的患者，由于上次手术后发生纤维瘢痕粘连，会导致在建立气腹后，出现套管放入困难，操作视野较小，影响手术效果。在手术中使用TAPP治疗，可以将耻骨肌周围组织进行清晰地解剖，由于视野比较清晰，可以直视腹壁上的血管，在腹腔镜下分离精索的牵拉比较少，可以有效预防手术后的出血、肿胀、缺血性附睾炎等并发症。通过彻底解剖耻骨肌孔，可以完全覆盖补片，从而降低手术复发率。腹腔镜TAPP 治疗过程中可以找出患侧的隐匿疝，并进行修补，避免患者再次进行手术，减少患者的痛苦。在腹腔镜下，可以探查嵌顿疝，并通过手术修补[7]。

综上所述，实施TAPP治疗腹股沟疝患者的预后效果好，在保证治疗效果的基础上可以提高手术治疗的安全性，临床可根据患者的实际情况选择合适的手术方式，提高手术效果，降低复发率，促进患者康复，提高生活质量。