不同术式治疗高血压脑出血患者对术后脑水肿体积、术中出血量及预后的影响

韩 晓 泉

(辉县市中医院外科 辉县 453600)

脑出血是高血压最为严重的并发症，主要是由血压急剧升高导致血管破裂所致，典型症状为偏瘫、失语、头痛，部分患者伴随意识障碍，且随着人口老龄化趋势的不断加剧，其发生率逐年攀升。流行病学调查研究发现高血压脑出血在50～70岁年龄段有着较高的发病率，出血速度越快、出血量越多，症状越严重[1]。其危险因素主要包括用力、情绪激动以及饮酒刺激等。保守治疗容易损伤大脑，复发率高，效果达不到预期。随着现代医疗卫生技术的进步，临床针对高血压脑出血强调早期手术治疗，及时将血肿清除，其对于降低颅内压、增强预后有着重要的作用。目前临床治疗高血压脑出血手术类型多样，不同术式其效果及患者预后也有着一定的差异性。此次研究引入两种不同手术方案，对2018年5月～2020年5月本院60例高血压脑出血患者进行随机分组，旨在比较不同术式的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

60例高血压脑出血患者均来源于2018年5月～2020年5月，发放随机信封，信封中随机放置1～60数字卡片，依据每人数字卡片奇偶数的不同，分为观察组和对照组各30例。观察组男17例，女13例；年龄42～78岁，平均年龄(58.63±4.02)岁；高血压病程2～15年，平均高血压病程(8.28±2.14)年；脑出血部位：基底节区14例，双侧额叶8例，枕叶6例，其他2例。对照组男16例，女14例；年龄42～76岁，平均年龄(58.53±4.09)岁；高血压病程2～14年，平均高血压病程(8.26±2.13)年；脑出血部位：基底节区15例，双侧额叶7例，枕叶5例，其他3例。两组一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准

入组标准：(1)患者经CT、MRI检查均确诊为高血压脑出血[2]；(2)研究前为患者及家属介绍目的与意义，在知情并了解的基础上征得患者同意，在知情同意书签字，医学伦理会查阅申请及相关项目表示认可，并予以支持；(3)患者均为成年人，临床资料齐全；(4)所有患者均符合手术指征。排除标准：(1)伴随重要脏器严重损伤；(2)合并精神类疾病；(3)癌症患者；(4)合并全身性感染疾病者；(5)配合度差或未能坚持到研究结束者；(6)不耐受手术者；(7)存在免疫系统疾病或凝血障碍者；(8)因脑外伤、脑梗死等其他因素引起的脑出血患者；(9)合并多脏器功能受损患者。

1.3方法

对照组：给予常规开颅手术。明确患者出血部位，对患者实施全身麻醉，剪开硬脑膜后常规血肿穿刺处理，顺穿刺方向将皮层切开直至血肿腔，结合血肿位置及血肿量明确皮瓣及骨窗大小，采用T形方式将硬膜剪开，对血肿进行清除，将明胶海绵填塞到血肿腔中，并给予止血处理，硬膜采用减张式缝合。术后常规放置引流管，关闭切口。观察组：治疗方案为神经内镜下微创术式。所有患者均接受CT诊断明确出血部位，在颅骨钻孔处理时，应明确血肿量最大的CT层，将其作为中心，在钻孔操作时应避免损伤到皮层。将骨孔作为中心，围绕骨孔向四周行手术切口，切口长度以3～4cm为宜，然后选择颅骨位置钻一个骨孔，直径以1～1.5cm为宜。切开硬膜时采用双极电凝刀，穿刺所用一次性脑穿刺套管购自桐庐洲济医疗器械有限公司。拔出套管内芯，留置薄壁外套管，对脑内血肿进行彻底清除。观察血肿清除效果，确保覆盖每个角度血肿腔壁，然后在血肿墙壁上覆盖止血纱布。完成手术后，在血肿腔外常规留置引流管，退出脑穿刺外套管后选择明胶海绵堵塞骨孔，常规对皮肤进行缝合处理。术后结合患者实际情况确定血肿腔引流管拔除时间，一般为术后3d。

1.3观察指标

评估两组患者预后评分及生活质量评分在治疗前后的变化情况，记录患者术后脑水肿体积、术中出血量等指标，随访患者术后有无并发症发生，判断其类型，并做好相应的记录。(1)采用GOS评估患者预后，分值范围1～5分：1分表示患者死亡；2分：患者表现为植物人状态，反应小，可睁眼；3分：患者伴随重度残疾，但大脑清醒，生活无法自理，需要照料；4分：患者有轻度残疾，回归正常生活能自理，但需要在保护下完成工作；5分：患者术后得到良好的恢复，仅有轻度缺陷[3]。(2)生活质量评分采用ADL量表，主要包括进食、洗澡、穿衣、大便控制等10个方面，分值范围为0～100分：>60分表示基本自理，40～60表示需要协助；20～40表示需要很大程度协助；<20表示完全依赖，分值越高生活质量越好[4]。

1.4统计学方法

2 结果

2.1两组患者GOS评分、ADL评分比较

评估患者GOS评分、ADL评分，治疗前两组差异不显著(P>0.05)；治疗后均有提高，但观察组较对照组提升更为明显(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者GOS评分、ADL评分比较(分，

2.2两组手术指标比较

数据检验结果显示在脑水肿体积、术中出血量、脑残留血量方面观察组更少，且观察组住院时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术指标比较

2.3两组并发症比较

通过对两组术后并发症率分析，结果显示观察组并发症率为6.7%，低于对照组的26.7%，有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症比较(%)

3 讨论

高血压脑出血是临床常见的危重症，脑出血部位多为基底节区。脑出血后不仅会导致血肿压迫，而且血肿在大脑内会发生液化分级、凝结，这个过程产生的毒性物质会导致继发性脑损伤，加重脑神经功能损害，增加感染风险，威胁到患者的生命安全。文献报道，多数高血压脑出血患者在发病后6h内易出现缺血性痉挛，严重者伴随脑组织变性坏死，使得脑组织受到不可逆损害，致残率、死亡率高。

临床中对于高血压脑出血多采用外科手术治疗，通过对血肿组织的清除，促进各项症状的缓解，挽救患者生命安全。常见的术式有开颅手术，该术式尽管能够降低脑水肿，然而其对机体具有一定的损伤作用，存在较高的手术风险，不适于体质较差患者及老年群体。近年来，随着内镜技术的发展，微创术式在高血压脑出血患者中体现出鲜明的优势。在神经内镜技术支持下，可借助CT技术定位头部血肿情况，选择与血肿位置最为接近的区域建立手术通道，经过钻孔处理插入神经内镜，在内镜下完成冲洗、清除血肿及止血等操作，为精细化操作的实现提供可能，降低了手术操作对精细血管及组织结构的损伤，与此同时可对细小出血点予以定位观察，便于评估止血效果，确保止血的彻底性。神经内镜微创治疗优势主要体现在以下几个方面：(1)内镜下为直视操作提供了支持，保证了血肿切开及血块清除的精准性，给予充分引流，便于及时发现患者出血征象，予以对应处理，降低再出血发生率；(2)神经内镜能够提供照明，且具有放大功能，血肿周围细胞血管经过内镜放大能够准确被识别，有利于直接进入血肿腔，发现较小出血病灶，提升血肿清除效果；(3)减少了对脑的牵拉，对周围神经及血管损伤小，患者受到的创伤较传统术式小，是增强患者预后的有效方案。但需要注意的是该手术对临床医师操作水平要求高，需要患者具备较好的自身条件，在临床实践中不断反思总结经验，熟练掌握操作技巧，以确保手术的安全实施。本研究对观察组患者给予神经内镜下微创手术治疗，结果发现观察组患者与对照组相比术后脑水肿体积更小、术中出血量更少，患者住院时间及脑水肿持续时间短(P<0.05)，提示该手术方式的安全性与有效性。观察组患者经过治疗GOS评分及ADL评分显著提高，高于治疗前，对照组尽管也有提高，但整体提升幅度不大，与观察组差异明显，可以发现神经内镜下微创手术能够达到更为安全、可靠的治疗效果，患者经过治疗在生活质量及预后方面有着显著的改善。随访患者并发症，观察组的6.7%低于对照组的26.7%，反映出神经内经微创手术的安全性。但基于研究时间及现有条件的限制，收集样本量较少，有待进一步大规模研究，且观察指标相对单薄，应加强后续随访及远期生活质量评估，挖掘其临床价值，更好的服务于临床。

由上可知，借助神经内镜对高血压脑出血患者行微创手术，不失为一种安全、可靠的治疗方式，其能够在保障清除脑水肿、控制出血的基础上，将对患者的创伤降到最低，提高患者耐受性，缩短术后康复时间，节省医疗费用，患者生活质量可得到显著改善，术后再出血发生率低，疗效优于传统开颅手术，可广泛应用于临床。